ビートスイミングクラブ入会申込書 入会受付日 続柄 レッスン開始月 ふりがな ／ 氏名 平成 年 月 生年月日 (西暦) 年 月 日生 （ 才） （〒 - ） 住所 携帯電話 性 別 男 ・ 女 自宅TEL（ ） - 〔続柄 〕 - - ／緊急連絡先〔続柄 〕 - - メールアドレス 〔続柄 〕 既往症 なし ・ あり （ ） 幼稚園 ・ 保育園 学校 学校名 ふりがな 学 年 年少 ・ 年中 ・ 年長 年 会 社 名 保護者名 現在当クラブに入会されている家族の名前 登録コース スクールバス（友の会） 希望者 入会金 こ の 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 年会費 行 バス停 月会費 帰 友の会 水 着 キャップ 暖房費 合計 サイズ（ ） 色/サイズ（ ） 備 考 11月∼3月のみ 生徒番号： （保護者の同意書及び誓約書） 上記の者がビートスイミングクラブに誓約の上、入会することに同意します。 上記の者は医師の診断書を添付致しません。 レッスン参加等につきましては、自己の責任において十分確認し、 万一病気による事故がおきた場合、貴社に何等の賠償請求をしないことを誓います。 （医師による軽度の運動許可の診断書を添付した場合のレッスン参加の際の責任も含む） 平成 年 月 日 保護者 又は 本 人 ㊞ ビートスイミングクラブ 代表取締役 緒 方 信 行 殿
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