人間ドック費用請求書
平成　年　月　日
中央ラジオ・テレビ健康保険組合 理事長 殿
被保険者氏名　㊞
[ 連絡先電話番号：　]
下記の通り人間ドック費用を立替払いいたしましたので、補助金の申請をいたします。
－
記号･番号
加入事業所名
受診者氏名
生年月日
大・昭 年　月　日
受診年月日
平成　年　月　日
受診医療機関
人間ドックコース
銀　行・信用金庫
信用組合・農　協
指定振込先
支　店
預金種別
普通　・　当座
口座番号
口座名義(ｶﾀｶﾅ)
【添付書類】　受診医療機関等の領収書（原本）
◎ 補助金支給額は、当健保組合必須検査項目の負担上限額 （男性：45,000円 ・
女性：50,000円）以内です。
◎ この請求書に記載された内容は、補助金支給の目的以外には利用いたしません。

記入見本 - 中央ラジオ・テレビ健康保険組合

FAX送信表2016

北見北斗病院

被保険者証 記 号 番 号 世帯主氏名 受診者氏名 生 年 月 日 年

様式第3号 特定医療（指定難病）療養費請求内訳書 受給者氏名 受給者

人間ドック利用申請書(A4, 89KB)

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