レオクラブ結成報告書 - Lions Clubs International

レオクラブ結成報告書
新レオクラブを結成する際に、この報告書を提出してください。下記の条件に沿わない書類が提出された場
合、手続きが遅滞したり、場合によってはレオクラブが結成できないことがあります。また、楷書・活字体
ではっきりとご記入いただくと共に、必要とされる全ての署名が付されているようにしてください。尚、レ
オクラブの結成には、すべての項目にお答えいただく必要があります。
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すべてのレオクラブは、同一地区内のライオンズクラブによって結成ならびにスポンサーされなければなりません。
レオクラブ・プログラムは、12 歳から 30 歳までの青少年を対象としています。どのレオクラブも、アルファクラブ
（12～18 歳）かオメガクラブ（18～30 歳）のいずれかとして活動する必要があり、両方の年齢層の会員が混在する
ことはできません。
未成年の入会者は、アルファ用レオクラブ入会申請書（Leo50-A）に記入しなければなりません。申請書には未成年
者のレオクラブ参加をその保護者が許可することが明示されている必要があります。成人年齢に達している入会者
は、オメガ用レオクラブ入会申請書（Leo50-O）に記入する必要があります。必要事項がもれなく記入された申請書
は、スポンサー・ライオンズクラブが保管・管理しなければなりません。
スポンサー・ライオンズクラブは、レオクラブ顧問を務めるライオンズクラブ会員を選びます。また、学校を基盤
とするレオクラブの場合には、レオクラブの教員顧問を務める教師も必要となるでしょう。その場合、スポンサ
ー・ライオンズクラブからのレオクラブ顧問は、教員顧問と緊密に協力してレオクラブを指導します。
レオクラブを結成するためには、100 ドル（またはそれに相当する現地通貨）のレオクラブ結成費がかかります。こ
れは、結成確認書、レオクラブ役員キット、スポンサー・ライオンズクラブ用資料、結成時の各会員へのラペルピ
ンの費用に充てられます。尚、結成費の支払いの際に、小切手、手形、送金為替、電信送金のご利用はお控えくだ
さい。レオクラブ結成費のお支払いは、通常の支払方法をご利用ください。
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レオクラブ名*
*この名前が正式なレオクラブ名として記録され、結成書に記載されます。レオクラブの名称には、特殊文字をはじめ、アルファ、オメガ、
レオ、レオズ、クラブ、ライオン、又はライオンズという言葉を入れることはできませんので、予め、ご了承ください。
いずれか一つに印をつけてください：本クラブは、
学校を基盤とするクラブです。
又は
いずれか一つに印をつけてください：本クラブは、
アルファ・レオクラブ
(12-18 歳)です。
又は
地域を基盤とするクラブです。
オメガ・レオクラブ
(18-30 歳)です。
スポンサー・ライオンズクラブ名
ライオンズクラブ番号 _______________________________
ライオンズ地区名
このレオクラブには、 _________ 人の結成メンバーがいます。下記に会員の氏名をご記入ください。また必要な場合には、別紙に会員の
氏名をご記入の上、添付してください。最低 20 人の結成メンバーが推奨されます。
レオクラブをどのようにしてお知りになりましたか？
o
ライオンズ会員
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ソーシャルメディア
o
地域の青少年活動
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国際協会の E メール
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ライオン誌
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その他（具体的にご説明ください）：__________________
Leo-51.JA 12/15
表裏両面に必要事項をもれなくご記入ください。
スポンサー・ライオンズクラブ会長
名前
姓
ライオンズ会員番号 ___________________________ 住所（番地、ビル名）
（市町村） _________________（都道府県） ________________ （郵便番号）________________ （国名）
電話番号
E メール
レオクラブ顧問 (スポンサー・ライオンズクラブの会員である必要があります。国際本部からの連絡はすべて顧問に届きま
す)
名前
姓
ライオンズ会員番号 ___________________________ 住所（番地、ビル名）
（市町村） _________________（都道府県） ________________ （郵便番号）________________ （国名）
電話番号
E メール
*MyLCI オンライン報告システムを利用するためには個人用 E メールアドレスが必要です。
レオクラブ共同顧問／教員顧問
名前
姓
*E メール _________________________________________ *教員顧問は、MyLCI オンライン報告システムにアクセスすることはできません。
レオクラブ会長
名前
姓
住所（番地、ビル名）
（市町村）
（都道府県） _________________________ （郵便番号）
（国名）
*E メール
誕生年
*ＭｙLCI オンライン報告システムを利用するためには個人用 E メールアドレスが必要です。
全てのレオ会員がアルファ又はオメガ・レオクラブの適切な年齢であり、次の要件を満たしていることを、下記に署名する
ことで証明します。
1) 標準版レオクラブ会則及び附則を検討し、受け入れた。
2) レオクラブ入会申請書（Leo50-A 又は Leo50-O）に必要事項を記入した。
以下の 3 名の役員の署名又は承認がなければクラブを結成することはできません。
ライオンズクラブ会長の署名
レオクラブ顧問の署名
レオクラブ会長の署名
必要事項が全て記入された報告書を、下記のいずれかの方法の 1 つを用いてご提出ください:
E メール：[email protected]
FAX：+1 630 571 1692
Lions Clubs International, Leo Club Program Department | 300 W. 22nd Street, Oak Brook, Illinois 60523-8842, USA
Leo-51.JA 12/15

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