アルファ用レオクラブ入会申請書レオが未成年である場合、本書式の両面にすべての必要事項を記入した上で、スポンサー・ライオンズクラブの会員であるレオクラブ顧問に提出しなければなりません。レオクラブに入会する未成年者について、その保護者の同意の記録を保持することはスポンサー・ライオンズクラブの責任であり、よってスポンサー・ライオンズクラブには提出された本申請書を保持・管理する義務があります。国際本部には送付しないでください。 I：入会者について氏名（ふりがな）__________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 住所 ____________________________________________________________________________________________________________ 電話番号 ______________________________________________ E メール ____________________________________________________ 性別 __________________________________________________ 生年月日 ____________________________________________________ 他に所属している団体 _______________________________________________________________________________________________ 私は：新入会員です。転籍会員です。レオクラブをどうやって知りましたか？___________________________________________________ 会員番号 _______________________________________________________ 元会員です。 (分からない場合は、[email protected] までお問い合わせください。）元所属クラブ名 _______________________________________________ 元所属クラブ番号 _____________________________ II：入会者署名私は、学校や地域において品行方正であり、クラブの会則及び付則に従い、 __________________________________ ライオンズクラブがスポンサーする ____________________________________ レオクラブの会員となることをここに申請いたします。以上の情報はすべて正確かつ真実であり、私はこのクラブへの入会を希望します。私は、クラブに貢献することができ、クラブ会員の友情に値するものとなることができることを信じます。私及び私の保護者は、入会費が_________ であり、年会費が __________であることを了承いたします。また、保護者の同意があることを前提に、私の個人データはライオンズクラブ国際協会の会員データベースに入力され、ライオンズクラブ国際協会と会員との間、及び会員同士の連絡を円滑に行うため用いられることを理解します。保護者の同意欄は本書式の 2 ページ目（裏面）にあります。 ___________________________________________________________ 入会者署名 ___________________________ 日付 III：ライオンズ記入欄レオクラブで申請書のコピー記録管理済み MyLCI を通じてレオの氏名をクラブ名簿に追加済み保護者の同意あり MyLCI を通じて保護者の同意承認済み承認者 ________________________________________________________ 日付 ___________________________ レオクラブ顧問署名 Leo-50A JA 1/13 表裏両面に必要事項をもれなくご記入ください。 IV：保護者の確認事項及び同意私は、私の子どもが前述のレオクラブの会員となることをここに許可いたします。私は、レオクラブが地域のライオンズクラブによってスポンサーされ、地域に奉仕しながらリーダーシップ技能を身に付ける機会を若者に提供するものであることを理解します。私は、レオクラブ顧問の氏名及び連絡先、例会開催場所及び時間、実施奉仕活動内容等、このレオクラブの運営に関係する情報資料を受け取りました。このレオクラブに参加することによって、私の子どもにはクラブ例会とクラブの奉仕事業への参加が求められ、またクラブの親睦を深める行事にも招かれることがあることを、私は了解します。こうした会議、事業、行事のためには、様々な場所への送迎が必要となることがあり、時にそれがスポンサー・ライオンズクラブで手配されること、またそうでない場合には、子どもがこうした会議、事業、行事に参加できるよう送迎をする、あるいはその手配をするよう求められる時があることを承知します。さらに私は、私の子どもがこのレオクラブに参加することによって、クラブ会議や事業、行事等においてビデオや写真の撮影対象となることがあることを了解します。これに加え、会員との連絡及び会員同士の連絡を円滑に行うため、私の子どもの個人データがスポンサー・ライオンズクラブ及びライオンズクラブ国際協会に提供されることを理解します。こうした情報は、「友情、親善、相互理解のきずなによってクラブ間の融和をはかる」ことを含むライオンズクラブ国際協会の目的を推進し、ライオンズクラブ国際協会のプライバシーに関する方針に則り、必要な運営業務を遂行することのみを目的として使用されます。ライオンズクラブ国際協会のプライバシーに関する方針は、www.lionsclubs.org のホームページ右上にある検索窓から「プライバシーに関する方針」と検索することで閲覧することができます。同意する項目をチェック（✓）してください。レオクラブ顧問またはスポンサー・ライオンズクラブの会員が、私の子どもをレオクラブの会議、事業、行事の会場に送迎することを許可します。レオクラブ／ライオンズクラブ関連行事や会議で私の子どもがビデオ／写真撮影の対象となり、そこで撮影された映像や画像がライオンズクラブ国際協会の公開ウェブサイト（www.lionsclubs.org）、ライオンズクラブ国際協会会員限定イントラネット（MyLCI）、その他のライオンズクラブ国際協会会員データベース、レオクラブのウェブサイト、ライオンズクラブ／地区ウェブサイト等に掲載されることを許可します。私の子どもの個人データがライオンズクラブ国際協会の会員データベースに入力され、ライオンズクラブ国際協会と会員との間、及び会員同士の連絡を円滑に行うため用いられることを許可します。以下に署名することで、本書式（Leo-50）に記載された内容を読んだこと、児童がレオクラブに参加することに同意したこと、及びチェックした上記の項目について同意したことを示すこととなります。本申請書に署名をし、コピーを取って自分の記録用に保管した上で、原本をレオクラブ顧問までご提出ください。児童氏名 ____________________________________________________________________________________________________ 保護者氏名 __________________________________________________________________________________________________ 住所 ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ E メール ________________________________________________________ 電話番号 ___________________________________ 保護者署名 __________________________________________________________________ 日付 _________________________ スポンサー・ライオンズクラブの方へ：レオクラブに入会する未成年者の保護者同意を記録管理するのは、スポンサー・ライオンズクラブの責任です。本書式は、未成年会員の保護者によって確認・記入されなければなりません。MyLCI で入力を行う際、スポンサー・ライオンズクラブが未成年者レオのデータを入力する許可を保護者から得たかどうかの確認が行われます。 Leo-50A JA 1/13