「 所得関係 」証明書等／納税証明書等 交付申請書 五所川原市長 様 平成 五所川原市 窓 住所 口 に 来 フリガナ た 氏名 方 年 月 日 ※方書（アパート名など）も記入してください。 電話番号 大正 ・ 昭和 ・ 平成 生年月日 委任状による請求は 年 月 印 日 押印が必要です → ※窓口に来た方の本人確認書類（個人番号カードなど）が必要です。また委任状が必要な場合もあります（裏面が委任状になっています）。 どなた 住所 （１） （２） □ 本人の分 □ 同じ世帯員の分 □ 同じ世帯員の分 五所川原市 （３） □ 同じ世帯員の分 五所川原市 □ 委任された分 五所川原市 の証明 が必要 フリガナ ですか 氏名 生年 大正・昭和・平成 大正・昭和・平成 月日 月 日 □ 所得証明書 年度分 通 □ 課税／非課税証明書 年度分 証明書 □ 所得課税証明書 年度分 が必要 □ 営業(所在地)証明書 ですか □ 納税証明書 どの 年 年度分 □ その他（ 使用目的 ） □ 金融機関へ提出（借入れなど） 大正・昭和・平成 年 月 日 □ 所得証明書 年度分 通 通 □ 課税／非課税証明書 年度分 通 □ 所得課税証明書 年度分 通 □ 営業(所在地)証明書 通 □ 納税証明書 通 □ その他（ □ 勤務先へ提出（扶養の届出など） □ 市役所へ提出（公営住宅の申請、児童手当の申請など） 年度分 ） 年 月 日 □ 所得証明書 年度分 通 通 □ 課税／非課税証明書 年度分 通 通 □ 所得課税証明書 年度分 通 通 □ 営業(所在地)証明書 通 □ 納税証明書 通 □ その他（ 通 年度分 ） □個人番号カード □運転免許証 ２点 □国民健康保険等の被保険者証 通 □ 学校へ提出（就学資金の申請など） □ 保健所へ提出（特定疾患の手続きなど） □ 年金事務所へ提出 □ その他（ ） ※職員記入欄（こちらには何も記入しないでください） １点 通 交付 □パスポート □障がい者手帳 □その他顔写真付き公的身分証明書（ ） □共済組合員証 □国民年金手帳 □印鑑登録証明書 ） □その他（ 委 任 状 代理人（窓口に来た方）の 住所 氏名 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 電話番号 私は、上記の者を代理人と定め、下記証明書の交付申請及び受領に係る一切の権限を委任いたします。 記 □ 所得証明書 通 □ 課税/非課税証明書 通 □ 所得課税証明書 通 □ 営業（所在地）証明書 通 □ 納税証明書 通 □ その他（ 住 所 氏 名 生年月日 電話番号 ） 通 印 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日
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