申込書

締
切：平成２８年４月２８日（木）
別紙 3
「難病指定医」
・
「協力難病指定医」研修会
参加申込書
２名以上参加の場合はコピーして御使用ください
医療機関名
担当者氏名
電話番号
－
－
Ｆ
Ａ
Ｘ
－
－
＊収集した個人情報は本研修会に関する連絡を行う事のみに使用します。
ﾌﾘ
ｶﾞﾅ
氏
名
指定希望
(いずれかに☑)
生年月日(※1) 昭和
年
月
日
□ 難病指定医
□ 協力難病指定医
指定医番号
(お持ちの方のみ)
受講するものに〇
種類(※2)
講義時間
事務講義
13：00～13：30
医学講義①
13：40～15：00
医学講義②
15：10～16：10
医学講義③
16：20～18：00
15 日(日)
(アバンセ)
22 日(日)
(佐賀市文化会館)
【記入例】
ヨミ
ガナ
ケンシュウ
種別
(いずれかに〇)
タロウ
氏名
研修太郎
生年月日(※1)
昭和 40 年 1 月 1 日
種類(※2)
講義時間
15 日(日)
(アバンセ)
22 日(日)
(佐賀市文化会館)
難病指定医
協力難病指定医
○
指定医番号
4 1 P 0 1 2 3 4 5 6
(お持ちの方のみ)
事務講義
12：00～13：30
医学講義①
13：40～15：00
○
○
医学講義②
15：10～16：10
医学講義③
16：20～18：00
○
○
※1
研修の受講修了証に記載しますので、必ず記入してください
※2
記入例のように、各講義を 15 日と 22 日にまたいで受講することもできます
※3
会場の都合上、参加をお断りさせていただく場合があります。

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