証明書交付願（大学院用）

[大学院用 Form for Graduate ]
平成
年
月
日
Filing Date
証明書交付願
筑波大学長
year / month /
day
Request for Issuance of Certificates
殿
本籍
To President of the University of Tsukuba
都・道・府・県
Nationality
氏名
Name （改氏名している場合は、在籍当時の氏名も記載すること
If you change your name, please write your name while you were in school. ）
生年月日
Date of Birth
所
Affiliation
属
研究科
専
（論文博士は審査研究科）
Screening Division
学
年
年
year /
修了 ( 退学 ) 年月平成
Date of
Completion(Withdrawal)
年
昭和
year /
月
month
ローマ字氏名
/
month
月
/
day
日生
Student ID Number
学 ◆ 連絡先 ◆
住所（〒
編入学 Address
Contact Information
）
Enrollment
月
month
年
学籍番号
入
月平成
Date of Enrollment 昭和
入
攻
year
Transfer Admission
修
了
退
学
Completion
Withdrawal
Name in Roman letters
英文証明書の申請者は必須
If you wish to issue a certificate in English
電話番号
Phone ：
E-mail：
下記の証明書を交付願います。
I hereby apply for certificate as below.
必要とする証明書の種類及び枚数（左下の「証明書の種類」欄も参照のこと）
証明書の提出先
提出理由
Place to Submit
Purpose
Type of Certificates and necessary numbers (Please refer to Type of certificates at the lower left as well)
①
②
修了
成績
Completion
和文
Japanese
英文
English
和文
Japanese
英文
English
和文
Japanese
英文
添付資料名および連絡事項
English
Academic
Record
在籍
Enrollment
※④又は⑤ ※⑥
⑦Ａ又はＢ
学位取得学力に関す
Degree
る証明書
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
その他
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
通
(本交付願書以外の資料を添付した場合は以下に必ず書類名等を記入ください)
Attached Documents and Messages for us
証明書の種類
③
(If you submit other documents, please fill in the name of documents etc.)
Type of Certificates
① 修了証明書 (=学位情報を含む) Completion (inc. Degree)
※学位取得証明書（④又は⑤）を申請する者は、次の事項（ア・イ）を記入すること
If you apply Certificate of Degree(④or⑤), please fill in following things(ア・イ).
② 成績証明書 Academic Record
学力に関する証明書（⑥）を申請する者は、次の事項(ア∼エ)を記入すること
③ 在籍証明書 (退学情報を含む) Enrollment (inc. Withdrawal)
ア．取得学位の種類（「博士(教育学)」など）：
④ 学位取得証明書 ※(博士課程修士(中間評価等))
Degree (Master degree earned at five-year doctoral program
(Interim appraisal etc.
⑤ 学位取得証明書 ※(論文博士)(Doctoral degree by dissertation
⑥ 学力に関する証明書 ※(教育職員免許状申請用)
Type of Degree (e.g. Doctor of Philosophy in Education)
イ．取得年月日
ウ．申請する免許状の種類
Credits for Teacher s License
⑦(和文のみ Only Available in Japanese)
Ａ成績・修了証明書･･･注)
Ｂ成績・在籍証明書･･･注)
注) ⑦Ａ・Ｂは発行できない場合があります。その際は、①∼③の証明
書で発行させていただきます。（証明内容は変わりません）。
◆上記以外の証明書は、問い合わせてから申請してください。
Please ask us if you need other certificates.
Date of Acquisition：昭和
申請する免許状の教科
・
平成
年
月
（「高校(専修)」など）：
（「英語」など）
：
エ．既得免許状の種類・教科：
大学記入欄
Official use only
受
付
日
本部送付
発行日
受渡日

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