◆対象者別被扶養者認定に必要な提出書類等一覧 必要書類等 原本または 写しを提出 写しを提出 ○ ○ ○ 就労中(パート・自営業等)＜注２＞ ○ ○ ○ １年以内に退職(自営廃業) ○ ○ 学生 ○ ○ 未就学児および１８歳未満の学生 ○ １８歳以上学生（夜間・通信制除く） ○ １８歳以上無職＜注２＞ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ー 在 学学 生証 証明 コ書 ピま た は 非 ） 就労状況・年齢区分等 住 民 票 ∧ 注 １ ∨ 課 税 証 明 書 配偶者 子 ＜注4＞ １８歳以上で就労中 (パート・自営業等)＜注２＞ １８歳以上で１年以内に退職 (自営廃業) 無職＜注２＞ 父 母 祖父 祖母 弟 妹 孫 兄 姉 ＜注２＞ ＜注３＞ ＜注４＞ ＜注５＞ 年金 受給者の 場合は 必要 ○ ○ 年金 受給者の 場合は 必要 注３へ ○ 年金 受給者の 場合は 必要 ○ 被保険者と苗字が異なる場合は、同居：住民 票（続柄記載）・別居：戸籍謄本にて続柄の証 明書類を添付 結婚したことによる配偶者の認定は、婚姻受 理証明書(写)または婚姻日の分かる証明書類 を添付 被保険者と苗字が異なる場合は、同居：住民 票（続柄記載）・別居：戸籍謄本にて続柄の証 明書類を添付 ※学生は、異動届に学校名・学年を明記 ○ 備 考 １８歳以上で無職又は就労中の場合は認定が 必要な理由を被扶養者状況調査書に明記 就労中で別居の場合は、被扶養者状況調査 書に別居理由を明記し、直近の送金証明書を 添付 父母又は祖父母が夫婦で同一世帯を構成して いる場合は、両者の収入証明・年金証明書等 が必要 就労中(パート・自営業等) ＜注２＞ ○ ○ ○ １年以内に退職(自営廃業) ○ ○ ○ １８歳未満 ○ ○ ○ ※学生は、異動届に学校名・学年を明記 父母・兄・姉等が扶養できない理由を被扶養者 状況調査書に明記 １８歳以上で学生 ○ ○ ○ 別居の場合は被扶養者状況調査書に別居理 由を明記し、直近1ヵ月分の送金証明書を添付 注３へ 別居の場合は扶養するに至る理由を被扶養者 状況調査書に明記し、直近1ヵ月分の送金証 明書を添付 他の扶養義務者の収入証明＜注5＞ ○ 年金 受給者の 場合は 必要 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 学生 ○ ○ ○ 無職＜注２＞ ○ ○ ○ ○ 就労中(パート・自営業等) ＜注２＞ ○ ○ ○ ○ １年以内に退職(自営廃業) ○ ○ ○ １８歳未満 ○ ○ ○ ※学生は、異動届に学校名・学年を明記 同居が扶養認定の条件 １８歳以上で学生 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 配偶者・父母・兄・姉等が扶養できない理由を 被扶養者状況調査書に明記 １８歳以上で無職又は就労中の場合は認定が 必要な理由を被扶養者状況調査書に明記 １８歳以上で無職＜注２＞ １８歳以上で就労中 (パート・自営業等)＜注２＞ １８歳以上で１年以内に退職 (自営廃業) 上記 以外 １８歳以上で無職＜注２＞ の親族 （義父母等） １８歳以上で就労中 ＜注１＞ 注３へ 含 年 む遺金 族振 ・ 込 障 通 害 年知 金書 等 ( 無職＜注２＞ 認定 対象者 廃退雇離 業職用職 証証保票 明明険 書書受 給 者 証 ） 被 扶 養 者 状 況 調 査 書 （ 被 扶 養 者 異 動 届 １８歳以上で無職又は就労中の場合は認定が 必要な理由を被扶養者状況調査書に明記 他の扶養義務者の収入証明＜注5＞ 注３へ ○ 同居が扶養認定の条件 年金 受給者の 場合は 必要 父母等が扶養できない理由を被扶養者状況調 査書に明記 他の扶養義務者の収入証明＜注5＞ 注３へ ○ ○ 年金 受給者の 場合は 必要 ○ ○ ○ ○ (パート・自営業等)＜注２＞ １８歳以上で１年以内に退職 注３へ ○ ○ ○ (自営廃業) 住民票は続柄を省略していない認定対象者の世帯全員が記載されている最新（受付日より3か月以内）のものを提出して下さい。 認定対象者が別居の場合や父母、祖父母、養子等続柄証明が必要な場合は戸籍謄本を添付して下さい。 現在無職で（非）課税証明書に給与収入の記載がある場合は、退職証明書を添付して下さい。 就労中の場合は、直近３ヶ月分の給与明細書（写）・雇用契約書（写）または雇用条件明細書（組合指定書式）の内いずれか1つを提出して下さい。 自営業等で給与所得以外の収入（営業収入・不動産収入等）がある場合は、税務署の受付印のある直近1年分の確定申告書（写）と収支内訳書（写） を添付して下さい。新規に事業開始を開始される場合は、事業計画書等を作成の上提出してください。 1年以内に退職または自営業を廃業した人の被扶養者認定を申請するときは下記の該当する資料を提出して下さい。 ( 退職証明書の代わりに退職年月日の記載のある源泉徴収票の提出も可能。) 失業給付を受給する人 ・・・・・ 退職証明書・給付制限期間の記載がある雇用保険受給資格者証（両面写） （給付制限期間のある人） （基本手当日額・所定給付日数の記載があるもの。） 失業給付を受給しない人 ・・・・・ 退職証明書・離職票(1)(2)（写）または喪失確認通知書（写） 失業給付の受給を終了した人 ・・・・・ 支給終了印のある雇用保険受給資格者証（両面写） 受給期間を延長する人 ・・・・・ 退職証明書・延長受理印のある離職票(写）または雇用保険受給資格者証（写） 雇用保険が適用されない人 ・・・・・ 退職証明書・雇用保険未加入である旨記載した事業主の証明書または給与明細書3カ月分(写) 自営業廃業 ・・・・・ 個人事業の廃業届出書（写） 夫婦共同扶養の場合は、被扶養者とすべき員数に関わらず、原則として年間収入の多い方の被扶養者とします。 他の扶養義務者とは、被保険者の他に申請対象者を扶養しているまたは扶養できる方です。その方の収入証明書が必要となります。 市区町村で発行される収入を証明できる書類・自営業者は別途確定申告書(写)も必要 他の扶養義務者の収入証明＜注5＞ 認定対象者との関係または収入状況によっては、上記以外の証明書類の提出を求めることがあります。また、申請ケースにより内容について 細かく確認する場合もあります。 公正かつ厳正な認定業務を行うため、ご理解とご協力をお願いいたします。
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