1 緊 急 連 絡 フリガナ 小学校 年生 児童名 住所 自宅電話 － 〈 〉 氏名 携帯・PHS 〈 〉 勤務先 勤務先TEL 〈 〉 氏名 携帯・PHS 〈 〉 勤務先 勤務先TEL 〈 〉 電話番号 〈 〉 父 親 母 親 フリガナ フリガナ * 父母以外の緊急連絡先 フリガナ 氏名 続柄 ＊連絡先の優先順位を 〈 〉にお書き下さい。 ＊お子さんに鍵を持たせる予定ですか？（○をつけてください） 持たせる ・ 持たせない 2 健康について 平熱（ ）℃ １、アレルギーはありますか？ ２、健康上のことで職員に伝えたい事がありますか？ 有 有 ・ 無 ･ 無 「有」に○をされた方に以下①、②、③をおたずねします。 「有」に○をされた方に以下①をおたずねします。 ① どのようなアレルギーですか？ ① どのようなことですか？ 食物アレルギー （ ） その他のアレルギー （ ） ② 反応が出た時の対処法は？ ３、学校に「学校生活管理指導表」を提出していますか？ 有 ( 心臓 ・腎臓 ・アレルギー ） ･ 無 １、救急車 ２、保護者への連絡 ③ 差し支えなければ、かかりつけの病院をお書きください。 ４、差し支えなければ、かかりつけの病院をお書きください。 病院名 ( 所在地 科） 電話番号 病院名 （ 科）電話番号 所在地 ＊その他、職員に伝えたいことがあればお書き下さい。 ※このカードは、緊急連絡及び健康に関する件以外では、使用しません。また、退会後は破棄いたします。
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