直接支払制度・受取代理制度 をご利用の方は申請不要です 【出産費用の請求をする時の請求書】 トヨタ自動車健康保険組合理事長殿 記号 保険証の 記号番号 番 号 銀 行 信用金庫 農 協 － 被保険者 氏名(従業員) 生年月日 昭和 平成 年 月 都道 府県 連 絡 日 市 区 先 振 金融機関番号 込 店番号 先 口座番号 TEL( 場 TEL( 部 － 課 組 必須事項１：領収明細書などを添付(詳しくは次面ご参照) ○ A ○ － ） 平成 年 月 扶養認定日 昭和 出 （保険証で確認） 平成 産 氏 名 者 生年月日 医師・助産師の証明 年 〃 月 医 日 名 週） 年 月 日） 月 本 出 印 A で証明のこと ○ 死産の場合 籍 出 生届提出日 日 称 市区町村の証明 出生児氏名 質 問 日 師・助産師名 (２)本人が出産かつ出産時にトヨタ健保加入者ではない場合 年 月 １.生産 ２.死産（在胎週数 筆頭者氏名 平成 年 医療施設の所在地 B ○ （昭・平 平成 分 娩 日 扶養認定日から６ヶ月以内の出産ですか？ はい：下記①へ いいえ：請求 資格喪失日 （退職日） ○ 上記のとおり相違ないことを証明する 日 ※下の(１)(２)は該当する場合のみ記入 (１)家族が出産の場合 質 問 カタカナで記入 ↑ ゆうちょ銀行へ振込みの場合は、通帳見開きの写しを添付 （続柄 日 □普通 □当座 被保険者名義以外 は 2 枚目委任状を 出産区分 娩 きる場合に記入 必須事項２：下記 A または B いずれかに証明が必要 ） 出生児氏名 分 ←番号を確認で 預金種別 口座名義 ） 支社 工場 支店 町 番地 〒 職 コード 出産育児一時金請求書 生 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 上記のとおり相違ないことを証明する 資格喪失日から６ヶ月以内の出産ですか？ はい：下記②へ いいえ：請求できません 所在地 市区町村長名 印 ①以前ご加入の健康保険について □国民健康保険の方は市区町村名を記入しご請求ください･･･《 市 区 町 村》 □健康保険組合・全国健康保険協会（協会けんぽ）または共済組合の方は下記の不支給証明欄に証明をいただいてください ②現在ご加入中の保険証のコピーが・・・ □できる場合、添付しご請求ください □できない場合、現在ご加入中の健康保険組合等にて下記の不支給証明欄に証明をいただいてください 出産者氏名 資格取得年月日 （旧姓 昭・平 年 月 ） 日 不支給証明欄 上記出産者に対して、出産育児一時金を支給しないことを証明します。 所 在 地 （別紙証明も可） 電話番号 保険組合等名称 保険証 記号･番号 資格喪失年月日 平成 平成 年 年 月 月 印 ｈ27.5 改訂 日 日 ≪提出する前のご注意≫ 1．「直接支払制度」、「受取代理制度」又は「出産費資金貸付制度」を利用された場合は、 請求できません。 2．保険証に扶養として加入していない妻 ･ 子供が分娩した場合は、請求できません。 3．出産前に働いていた場合、以前の保険加入先と夫の保険加入先、双方に請求できません。 4．死産や流産の場合、妊娠４ヶ月（85 日）以上であれば支給の対象となります。 ≪記入上のご注意≫ A 医師・助産師または○ B 出生届を提出した市区町村にて行ってください。 1．分娩の証明は○ A 医師・助産師での証明のみとなります。 ただし、死産の場合は○ 2．被保険者以外の口座への振り込みを希望される場合、下記委任状をご記入ください。 委任状 トヨタ自動車健康保険組合理事長殿 私は、出産育児一時金請求による給付金の受領を受任者へ委託します。 平成 年 月 日 請求者（住所） （氏名） 印 受任者（住所） （氏名） 印 ≪添付書類≫ ・｢直接支払制度に関する合意文書｣（写し） と ｢出産費用の内訳明細書｣（写し） ・ゆうちょ銀行へ振込の場合は、通帳見開きの写しを添付→ 例：（金融機関コード：9900） 【銀行番号】9900 【店名】二〇八（読み ニゼロハチ） 【店番】２０８ 【預金種目】普通預金 【口座番号】○○○○○○○ ≪通帳見開きの銀行使用欄の部分≫ ≪支給のご注意≫ １．支給日は、毎月５・１５・２５日（支給日が土・日・祝日の場合はその前日）です。 ※支給日の 10 日前までに、健保組合に到着した請求書が支給処理の対象。 ただし、長期連休の場合はこの限りではありません。 ２．書類に不備がある・書面内容に調査が必要な場合、支給日が遅れることがあります。 ３．請求権の時効は 2 年です。（時効起算日は出産日の翌日） ≪請求書提出ルート≫ 出生児を扶養家族に 従 業 員 入れる場合 入れない場合 退 職 本人 者 病院 または 市区町村 役場 職場人事 本人 健保組合 (任意継続被保険者) ■送付先・お問い合わせ先 トヨタ自動車健康保険組合 給付グループ 〒471-0832 愛知県豊田市丸山町 6－22 外線：(0565)28－0153 内線：(811)6－0561 E-mail： [email protected] 【社内便送付】 区分：健保 トヨタ健保 給付グループ ｈ27.5 改訂
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