様式Ⅱ（２） 【海旅・内旅用】 提出日 平成 年 月 日 東京海上日動火災保険株式会社 宛 被保険者同意確認書 （死亡保険金受取人指定に関する同意書 兼 被保険者による同意確認書） ■該当契約の内容 ご契約者 保険種類 海外旅行保険 証券番号 T900184481 学校法人立命館 理事長 長田 豊臣 【海外旅行保険】 保険金額 （被保険者*1 １名あたり） （傷害死亡 保険金額） 1 億円 （航空機遅延費用 保険金額） 2 万円 （傷害後遺障害 保険金額） 1 億円 （ 保険金額） 円 （治療・救援費用 保険金額） 無制限 円（ 保険金額） 円 （疾病死亡 保険金額） 1,000 万円 （ 保険金額） 円 （賠償責任 保険金額） 1 億円 （ 保険金額） 円 （携行品損害 保険金額） 50 万円 （ 保険金額） 円 ■本網掛け欄は死亡保険金受取人を指定する場合にのみご記入下さい。 (ﾌﾘｶﾞﾅ） キョウトシ ナカギョウク ニシノキョウヒガシトガノオチョウ ８バンチ ご住所 京都市 中京区 西ノ京東栂尾町 ８番地 (ﾌﾘｶﾞﾅ） ガッコウホウジンリツメイカン リジチョウ ナガタトヨオミ お名前 学校法人立命館 理事長 長田豊臣 死 亡 法人契約特約 保 【国内旅行 険 傷害保険】 金 受 企業等の 取 災害補償規定等 人 特約 有 勤務先 後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金および ！ 通院保険金も死亡保険金受取人に支払われます。 無 有 本契約の加入について被保険者*1のご家族にご説明 ！ ください。 無 ①本包括契約で対象となる全契約に同意 （包括契約の場 （下記特約期間中のすべての業務出張時に上記内容で加入され 合のみ記入要） る保険契約を対象とします。） ②本契約のみ同意 同意の対象 被保険者*1 との関係 （下記保険期間*2の業務出張時のみ上記内容で加入される保険 契約だけを対象とします。） （左記②を選 択した場合は 記入不要） ①無（更新契約には同意しない） 更新契約の ②【B２方式の場合のみ選択可】 有 （同条件の更新契約にも同意） 同意 特約期間 平成 年 月 日 から 間 （上記①を選択した場 保険期間 平成 年 月 日 から 間 *2 （上記②を選択した場 （上記②を選択した場合）以下の契約についても本契約と同様に取扱います。 ・同条件で継続される更新契約 ・保険期間の途中で保険契約を解約し解約日を保険始期とする 同条件の保険契約およびその更新契約 上記の保険契約の被保険者*1となることに同意します。 （企業包括契約の場合のみ記入 要） 被保険者*1のご署名・ご捺印*3 番号 生年月日 満年齢*4 契約証・被保険者証番号 ご署名日*5 印 平成 年 月 日 1 明 大 昭 平 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日 年更新契約より対象外 平成 年更新契約より対象外 平成 年更新契約より対象外 歳 印 平成 年 月 日 3 平成 歳 印 平成 年 月 日 2 【Ｂ２方式のコピー対応更新時】 本同意書の対象外となった場合記入 歳 *1 「被保険者」とは、保険の対象となる方をいいます。 *2 同条件で保険期間が延長される場合を含みます。 *3 被保険者が満１５歳未満の場合は、ご署名・ご捺印欄に親権者・後見人等のご署名・ご捺印が必要です。 *4 始期日もしくは変更日（中途加入、期中での受取人指定の場合）時点の満年齢をご記入ください。 *5 始期日もしくは変更日（中途加入、期中での受取人指定の場合）以前にご署名ください。 Ｃ１４－１０１６４（１）修増２０１５０６ 07ut-GJ05-10026-201506
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