あんしん住宅瑕疵保険／保険料等見積依頼書（戸建住宅用） 【ご注意】既着工住宅または引渡済住宅につきましては別途お問い合わせください。 見 積 依 頼 日 西暦 20 年 月 日 保 険 申 込 予 定 日 西暦 20 ※既に届出・登録している場合はご記入ください。 取 次 店 名 貴 許 可 区 分 電 話 番 号 名 ご 担 当 者 名 様 メール 住宅あんしん保証 からの返信方法 月 日 ※既に届出・登録している場合はご記入ください。 事 業 者 番 号 社 年 ＦＡＸ その他（ ） 建設業許可あり 宅建業免許あり Ｆ Ａ Ｘ 番 号 メールアドレス ＠ 直 近 事 業 年 度 実績戸数（※） 戸 ※ 昨年度の請負および販売の実績戸数が１００戸以上の場合、割引制度がご利用いただけるこ とがありますので、ご記入ください。 ◆ 物件概要 物 件 名 称 〒 - 物 件 所 在 地 契 約 の 区 分 階 最 予 請負 数 地上 終 定 検 年 階 査 西暦 20 月 ◆ 他の保険契約者 事業者番号 ◆ 加入希望コース等 ●コース 住 宅 取 得 者 の 宅 建 業 者 該 当 売買 地下 年 床 面 該当しない 階 延 月 引 渡 予 定 年 月 西暦 20 該当する 積 ㎡ 年 月 ※JV・分離発注の場合はご記入ください。 事業者名 事業者番号 事業者名 ※希望がある場合はご記入ください。ご指定がない場合は下線の項目にてお見積りいたします。 中小企業者向けコース 一般向けコース ※ 資本金３億円以下または従業員300人以下の法人または個人事業主のみご利用いただけます。 ●住宅区分 一般住宅 認定品質住宅 基礎配筋検査の区分 建設住宅性能評価住宅 ●プラン 2,000万円プラン 認定団体検査 第三者検査 オプションプラン 保険金額 3,000万円 ※ オプションプランは戸建住宅の みご利用いただけます。 保険金額 4,000万円 保険金額 5,000万円 ●追加防水検査 希望しない 希望する ※ 追加防水検査は３階以下（地階を含みます）の戸建住宅のみご利用いただけます。 ◆ ご記入が済みましたら、お近くの住宅あんしん保証へFAXにてご依頼ください。 お問い合わせ先 住宅あんしん保証欄 東京営業所 TEL： 03-3562-8122 FAX： 03-3562-8031 札幌営業所 TEL： 011-223-7323 FAX： 011-223-7324 仙台営業所 TEL： 022-714-8114 FAX： 022-714-8113 名古屋営業所 TEL： 052-249-8422 FAX： 052-249-8433 大阪営業所 TEL： 06-6232-5033 FAX： 06-6232-5032 福岡営業所 TEL： 092-436-1388 FAX： 092-436-1389 【個人情報の取扱いについて】 下記事項について、ご同意の上、ご記入ください。 ・お客様からご提供いただく個人情報は、お見積書作成ならびに関連資料や情報提供等の範囲内で利用し、お客様の同意なしにその他の目的には利用いたしません。 ・お客様からご提供いただく個人情報は、法令の規定により提供を行う場合を除き、お客様の同意なしに第三者への開示・提供を行うことはありません。 ・お客様よりご提供いただいた個人情報の開示・訂正・削除をご希望される場合は、お客様本人であることを確認の上で、遅滞なく対応いたしますので、下記までお申し付けください。 〈お問い合わせ先〉 株式会社住宅あんしん保証 財経管理部 人事総務課長 TEL:03-3562-8120 FAX:03-3562-8031 2015年6月版
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