（別紙１２－９）
平成　年　月　日
サービス提供体制強化加算に関する届出書 （(介護予防）認知症対応型通所介護事業所）
1　事 業 所 名
2　異 動 区 分
1　新規　2　変更　3　終了
1　サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ 2　サービス提供体制強化加算(Ⅰ)ロ
3　届 出 項 目
3　サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
4　介護福祉士
等の状況
5　勤続年数
の状況
①
介護職員の総数
（常勤換算）
人
②
①のうち介護福祉士の総数
（常勤換算）
人
→ ①に占める②の割合が５０％以上
有・無
→ ①に占める②の割合が４０％以上
有・無
①
サービスを直接提供する者の総数
(常勤換算)
人
②
①のうち勤続年数3年以上の者の総数
(常勤換算）
人 → ②の割合が
①に占める
有・無
３０％以上
※　各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類
も提出してください。

（別紙12－4） 平成 年 月 日 1 地域密着型通所介護 2 療養通所介護 人

（別紙12－11） 平成 年 月 日 人 人 人 人 → 人 人 → 6 勤続年数 の

（暫定様式） 平成 年 月 日 サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 人 人

（暫定様式） 平成 年 月 日 1 （介護予防）通所介護 2 療養通所介護

（暫定様式） 平成 年 月 日 サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 人 人

別紙12－14

04サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙特定ウ）（PDF：45.5

サービス提供体制強化加算に関する届出書 （（介護予防）通所介護

（別紙12ー13別添1）（PDF：70KB）

別紙12.