2 綜 説 形成外科とは 新潟大学大学院医歯学総合研究科 形成外科 松 田 健 形成外科 plastic surgery とは、先天的あるい 立されたのが始まりとされており、前述のように は後天的に生じた身体外表の醜状変形を様々な手 「最古の外科学」のひとつでありながら日本にお 技を用いて機能はもとより形態解剖学的に正常に いてはまだまだ「若い」外科学ということになり することで、個人を社会に適応させることを目標 ます。形成外科学講座を持たない大学医学部も依 とする外科学です。すなわち「かたち」を重視す 然として少なくはないような現状ではあります る外科学ということができます。最良の形態・機 が、形成外科は間もなく始まる新専門医制度にお 能を再建することは患者の Quality of Life を大 いて、我が国の医療の根幹となる19基本診療領域 きく改善し、時に人生を変えるほどの影響をもた のひとつとなっています。今後 Quality of Life を らします。 重視する医療は益々重要となり、形成外科の需要 もそれに伴い大きくなっていくものと考えています。 形成外科は「最古の外科学」のひとつです。古 くは紀元前６～７世紀インドにて劓（はなそぎ） 近年における診療科の統廃合は「臓器別」とい の刑を受けた罪人に額からの皮弁を用いて外鼻を う流れで進むことが多いのですが、形成外科には 再建する手術がされていたという記録（Susruta そのような概念は希薄と言えます。また、治療対 の「インド式造鼻術」 ）や中世ヨーロッパにて上 象部位が身体外表にあることが多く、診断はすで 腕からの組織移植を鼻に行い、外鼻の再建を行っ についている、もしくは明らかであることが多い た記録（Tagliacozzi の「イタリア式造鼻術」 ）が ので、 「診断学」の要素は比較的少なく、 「治療学」 ごく初期の形成外科・再建外科の手術として知ら の部分が多くを占めます。実際には皮膚・皮下組 れています。19世紀後半には種々の皮弁形成術や 織を扱うことは多いのですが、形成外科の扱う範 皮膚移植術が行われるようになり、形成外科が体 囲はそれだけにとどまりません。特定の臓器を治 系付けられていきました。 療対象としないということはあらゆる臓器を治療 近代の形成外科が大きく発展してきた背景に 対象とするということでもあります。 「かたち」 「戦争」があります。第一次世界大戦以降の近代 はあらゆる臓器に存在しているものだからです。 兵器登場は多くの戦傷者を生み出すことになりま した。戦傷者への専門の治療の必要性が認識され、 形成外科の治療対象 その後形成外科・再建外科は急速に発展しました。 現在日本形成外科学会は形成外科で扱う疾患を さらに20世紀後半以降、マイクロサージャリー、 大きく10分野＋その他に分類しています（表１）。 クラニオフェイシャルサージャリー、 組織拡張法、 形成外科の治療対象は多岐にわたります。誌面の 骨延長法、レーザー治療、陰圧閉鎖療法、再生医 都合上、それぞれにつき頻度の高いものを中心に 療 等々、多くの新しい技術が形成外科治療に応 簡単に説明させていただきます。 用・導入されてきました。 １）新鮮外傷・熱傷 実は我が国における形成外科の歴史は比較的浅 外傷：外傷とは、機械的、物理的、化学的な外 く、1956年東京大学整形外科内に診療班として設 力により生じた組織・臓器の損傷のことです。受 新潟県医師会報 Ｈ28.３ № 792 3 表１ 形成外科の10分野 ２）顔面骨骨折及び顔面軟部組織損傷 顔面の骨折は主に形成外科で扱います。前頭骨 骨折、鼻骨骨折、頬骨骨折、眼窩骨折、上・下顎 骨骨折、顔面多発骨折などの整復固定にあたって は整容・機能両面からの細心の注意を要します。 また、骨折整復にあたっては頭皮、睫毛下、口腔 内の切開を積極的に用いるなど、整容に留意した アプローチを要します。顔面骨の固定にはチタン 製のマイクロプレートが用いられてきましたが、 近年は生体吸収性プレートを用いることも多く なっています。 顔面の軟部組織損傷においてはその形態を極力 傷機転により切創 （切りきず） 、 擦過傷 （すりきず） 、 損なわないように、特に入念に修復を行う必要が 挫創・挫滅創、刺創（刺しきず） 、咬傷（咬みきず） あります（図２） 。また、顔面神経、耳下腺管、 などに分けられます。きずを「きれいに」治癒さ 涙小管の損傷等にも注意し、皮膚・皮下組織の欠 せるためには各々の創の深さ、大きさ、組織損傷 損が生じた場合には再建手術が必要となることが の度合い、汚染の程度などに応じて適切に処置を あります。 行う必要があります。 熱傷：熱傷の受傷原因は熱湯、油、火炎、湯た ３）口唇・口蓋裂 んぽ等による低温熱傷、薬品など様々です。指先 口唇口蓋裂児の出生頻度は日本では約500人に のごく小さなものから、広範囲の熱傷まであらゆ １人程度で、東洋人においては比較的頻度が高い る熱傷を扱います。原則的にⅡ度までの浅い熱傷 と考えられています。口唇・口蓋裂は先天異常の であれば適切な創管理・局所処置にて上皮化が期 中でも頻度の高いものといえます（図３） 。整容 待できますが、Ⅲ度以上のある程度の大きさのも 的な問題はもちろん、授乳、将来的な言語発達に のに対しては植皮術等の外科的処置を考慮する必 も大きく影響しますので早期の手術を行います。 要があります。広範囲熱傷とは一般に体表面積の 手術時期は口唇裂の手術は生後３ヶ月、口蓋裂の 15 ～ 20％以上のものを指しますが、熱傷面積が 手術は１歳頃に行っていることが多いようです。 大きくなると局所処置だけではなく、輸液、呼吸、 栄養などの全身管理を要します（図１） 。上皮化 が得られた後でも瘢痕拘縮による機能的、整容的 な問題を起こすことがしばしばあり、その後の追 加手術を要することもあります。 図２ 犬咬傷（左：初診時 右：術後２年） 図１ 広範囲熱傷（気道熱傷を合併） 図３ 口唇裂（左：術前 右：術後1.5年） 新潟県医師会報 Ｈ28.３ № 792 4 術式には多くのバリエーションがあり、施設や術 や感染を繰り返す耳瘻孔は外科的治療の対象とな 者によって少しずつ異なる術式が用いられている ります。１歳くらいまでは軟骨の可塑性がありま ことも多いようです。また、鼻、顎の変形、低成 すので比較的軽度の埋没耳や折れ耳に対する矯正 長に対してある程度の成長後に二次修正を行うの 治療も有効です。それ以降もしくは程度の強いも が一般的です。 のに対しては外科的治療を考慮します。 小耳症は比較的頻度の低い耳介奇形です。肋軟 ４）手 ･ 足の外傷、先天異常 骨で耳介を模したフレームを作成、皮下に移植す 手・足の外傷においては骨折はもちろん、腱や る術式が主流となっています。肋軟骨を複数本採 神経の損傷に注意をする必要があります。後の機 取しますので、手術時期はある程度の胸郭の成長 能障害を極力小さなものとするために手外科、形 が 見 込 め る ８ ～ 10歳 頃 に 行 う の が 一 般 的 で す 成外科による適切な初期治療が必須です。 切断指・ （図５） 。 趾にはマイクロサージャリーを用いて血管を吻合 し、再接着を行うことができます。指においては ６）母斑・血管腫・血管奇形・良性腫瘍 直径１mm 以下の血管の吻合を行う等、高度な手 手術件数において一般的な形成外科で最も多い 技が必要です。 ものは粉瘤、脂肪腫、色素性母斑（ほくろ）等、 合指（趾）症、多指（趾）症、多合指（趾）症 皮膚良性腫瘍の切除術だと思います。たとえ小さ は比較的頻度の高い先天異常です（図４） 。手は なものでも切除にあたっては皮膚切開の大きさや 日常生活において常に使用し、人目に触れやすい その方向、瘢痕が極力目立たないようにするため 部位ですので治療にあたっては、機能と整容を重 の皮膚縫合には細心の注意が必要です。病理組織 視した綿密な手術計画が求められます。 学的には良性のこれらの疾患ですが、顔面・四肢 等露出部にある場合は整容的な問題となります ５）その他の先天異常 し、血管増大傾向や出血、疼痛をきたすような場 耳介の奇形：副耳・耳瘻孔は比較的頻度の高い 合もありますので治療対象となります。 また、レー 先天奇形のひとつです。整容的に問題になる副耳 ザー治療も多く用いられています。例として従来 苺状血管腫は自然退縮するので経過観察とされて いましたが、増大前にレーザー照射を行うことで その後の増大や、退縮後の皮膚の変化を軽減する ことが可能ですので早期のレーザー照射を積極的 に行っています。血管腫・血管奇形の治療におい ては手術ばかりではなく、血管内治療、アルコー ルや硬化剤の注入治療、乳児血管腫に対するβ ブロッカー投与等、様々な治療法を組み合わせ集 学的治療を行っています。 図４ 合指症（左：術前 右：術後４ヶ月） ７）悪性腫瘍及びそれに関連する再建 悪性腫瘍の拡大切除後には大きな組織欠損を生 じます。舌の再建を行うためには大腿（遊離前外 側大腿皮弁） （図６）や腹部（遊離腹直筋皮弁） から、下顎を再建するためには腓骨（遊離腓骨皮 弁）を採取し、マイクロサジャリー（微小血管吻 合）を用いて移植・再建を行います。対象とする 図５ 小耳症 （左：術前 中：作成した肋軟骨フレーム 右：術後２年） 新潟県医師会報 Ｈ28.３ № 792 再建部位は頭蓋・頭皮、眼窩・義眼床、上顎、頬 部、口腔、舌、咽頭、下顎、食道、胸壁、乳房、 5 を行います。できるだけ安静を保つことが、肥厚 性瘢痕の発生を抑え消褪傾向を促進します。その 上で改善がみられないものに手術治療を行いま す。形成術においては Z 形成術や W 形成術を用 いて瘢痕が直線状とならないような工夫を要し ます。 図６ 遊離前外側大腿皮弁による舌再建 （左：採取した皮弁 右：術後１年） 一見区別はつきにくいのですが、ケロイドは肥 厚性瘢痕と異なり、それ自体の範囲を超えて周囲 に浸潤していくようなものを指します。また、ニ 腹壁、会陰部、四肢等、全身にわたります。耳下 キビや毛嚢炎などからも発生することがあり、何 腺の拡大切除においては顔面神経も合併切除され もない場所に突然でてきたようなものもありま てしまうために、顔面神経の再建も行う必要があ す。胸や肩、腹部（帝王切開の創） 、また BCG の りますし、肝臓の血行再建など、腹腔内の再建も 注射跡、ピアスをあけた耳垂にできることもあり 行います。乳房再建においては背部 （広背筋皮弁） ます。ケロイドに対しても保存的治療が第一選択 もしくは腹部（腹直筋皮弁）の組織を用いるのが となりますが、より治療抵抗性であり、外科的な 一般的でしたが、2013年よりシリコンインプラン 切除を行う場合には術直後の放射線照射を併用す トが保険適用となり、人工物による乳房再建が急 ることが一般的です。 速に広まっています。また、乳癌や婦人科領域の リンパ節郭清術後の上下肢のリンパ浮腫に対して ９）褥瘡・難治性潰瘍 直径１mm 未満のリンパ管と細静脈の吻合を行 「きず」のスペシャリストである形成外科では い、リンパ浮腫の改善を図る手術（リンパ管 - 静 多くの「治りにくいきず」のコンサルトをうけて 脈吻合術）も行います。様々な手技を用いること います。 で身体のあらゆる部分において、あるべき「かた 褥瘡：麻痺や、老衰、活動性に影響を及ぼすそ ち」を再建するのは形成外科医の使命であるとい の他の疾病により体位の変換が困難な患者さんに えます。 よく見られます。褥瘡があるという事実はあくま でも結果であり、原疾患である麻痺の状態や栄養 ８）瘢痕・瘢痕拘縮・肥厚性瘢痕・ケロイド 状態、マットレスの選択や体位交換の頻度など、 外傷や熱傷、手術による「きずあと」は通常時 その原因を充分に考慮した上で治療を行います。 間の経過と共に赤みや硬さが消退し、成熟瘢痕と 外用薬の選択や処置の方法についても感染や壊死 なります。赤く盛り上がる傷跡は、一般的に「ケ 組織の有無、肉芽組織の性状等、創部の状態に応 ロイド」と呼ばれることが多いですが、その多く じて適切な選択を行います。 創部の状態が良好で、 は肥厚性瘢痕であり、真のケロイドとは区別すべ かつ保存的処置による治癒が困難と判断した場合 きものです。肥厚性瘢痕は、創治癒が悪い場合に には皮弁や植皮による手術を行います。手術を よく見られます。創治癒後にその部分の皮膚が隆 行って創治癒が得られた場合でも長期的に見た場 起して赤く盛り上がってきます。この時期には、 合には再発率は高く、術後も厳密な褥瘡予防を要 引きつれやかゆみ、痛みを伴います。その後、次 します。 第に色もうすくなり、赤味が消失して平坦化する 難治性潰瘍：近年糖尿病患者は急速に増加して もの、軽度の盛り上がりを残すものなどさまざま おり、重篤な合併症のひとつである足潰瘍、壊疽 です。肥厚性瘢痕に対する外科的治療は禁忌では もそれに伴い増加しています。趾肢の切断が避け ありませんが、原則的にはトラニラスト（リザベ られない場合もありますが、適切な処置、創部の ン ）内服、トリアムシノロン（ケナコルト ） 管理を行うことで下肢の救済、切断レベルを下げ 局所注射、ステロイド含有テープ （ドレニゾンテー ることが可能です。虚血肢に対しては血管内治療 プ ）、局所の圧迫、運動抑制などの保存的治療 やバイパス術を行うこともあります。重要なのは ® ® ® 新潟県医師会報 Ｈ28.３ № 792 6 原疾患のコントロールに加え予防ですのでフット とでより容易に瞼を挙上することができるように ケアの重要性を啓発・啓蒙しなくてはなりません。 なります。眼瞼下垂の状態が解消されるとより 難治性潰瘍には各々の原因があり、その原因の パッチリとした目つきとなり、代償性に挙上され 精査は重要です。皮膚潰瘍の深部に骨髄炎を伴っ ていた眉毛が下がり、額の皺が浅くなり「若返っ ているかもしれませんし、深部静脈血栓による た」印象となります（図７） 。加齢や長期にわた 下肢静脈のうっ滞があるかもしれません。難治 るハードコンタクトレンズ使用で上眼瞼挙筋腱膜 性の皮膚潰瘍が有棘細胞癌である場合もありま がはずれ、眼瞼下垂を引き起こすことが知られて す。2010年 よ り 陰 圧 閉 鎖 療 法 NPWT Negative います（腱膜性眼瞼下垂） 。先天性の眼瞼下垂に Pressure Wound Therapy が保険適用となってお おいては上眼筋挙筋そのものが低形成であり、大 り、難治性潰瘍の治療にめざましい効果を上げて 腿筋膜を用いてつり上げ術を行うこともありま います。現在いくつかの種類の製品が使用可能で、 す。眼瞼下垂は重症筋無力症、脳梗塞、肺の腫瘍 多くの場合入院下での加療を行いますが、最近に に伴う症状のひとつとしてあらわれることもあ なり外来通院でも使用できるタイプの製品が登場 り、これらは腱膜性眼瞼下垂と鑑別する必要があ しています。 ります。 顔面神経麻痺：ベル麻痺やハント症候群、顔面 10）美容外科 の外傷、側頭部骨折、耳下腺腫瘍、小脳橋角部腫 形成外科は「かたち」を重視する外科学である 瘍等、顔面神経麻痺の原因は様々ですが、顔面神 と申し上げましたが、形成外科の一分野である美 経麻痺は兎眼による視力障害、発声・経口摂取時 容外科はまさに「かたち」を重視して Quality of の機能的な障害のみならず、日常の社会生活にお Life を充実させようとするものです。「二重まぶ いても大きな障害となります。顔面の左右対称性 たをつくりたい」 「目をもっとパッチリさせたい」 を回復させるための様々な動的再建術（筋肉を移 「鼻を高くしたい」 「顔の皺を取りたい」 「顔を小 植もしくは移行することである程度の動きが得ら さくしたい」「シミをどうにかしたい」 「乳房を大 きくしたい」 「お腹の脂肪を何とかしたい」…等々 患者さんの要求は枚挙に暇がありません。これら の多くは「病気」ではありませんので健康保険が 適用されず、自費診療となります。その性格上、 フェイスリフトや腹部形成術、全身の脂肪吸引術 等の全身麻酔下での大きな手術は比較的限られた 医療機関で行われ、一般的には高侵襲の施術は敬 遠される傾向が強く、ヒアルロン酸やボツリヌス トキシンの注入、 局所麻酔で行える埋没重瞼、 レー ザーや光治療等、比較的低侵襲の施術が大多数を 図７ 眼瞼下垂に対する挙筋前転術 （左：術前 右：術後１年） 占めることが多いようです。施術の種類・規模に 関わらず、自費診療であるからこそ、より高い倫 理観と高い技術が要求されることは間違いありま せん。美容外科を選ぶ際には形成外科のトレーニ ングを充分受けた信頼できる形成外科医を選ぶべ きです。 11）その他 眼瞼下垂：様々な原因で 「瞼が挙がりにくくなっ た」状態です。上眼瞼挙筋の腱膜を前転させるこ 新潟県医師会報 Ｈ28.３ № 792 図８ 左顔面神経に対する動的再建術 （左：術前 右：術後１年） 7 れるような再建） （図８）や静的再建術（つり上 制の強化を図っていくことはもちろん、関連施設 げ等で安静時の左右対称性を改善する再建）があ との連携・協力体制をさらに充実させ、県内の形 ります。また、麻痺が回復した後に生じた顔面の 成外科診療体制をさらに充実させてまいる所存 拘縮や病的共同運動（ 「ウー」で麻痺側の眼瞼が です。 閉じてしまう）等の顔面神経麻痺後遺症に対して 依然として新潟県内における人口当たりの形成 も形成外科的手術やボツリヌストキシンの投与で 外科専門医数は東京都の1/3以下、近隣の石川県、 改善を図ることが可能です。 長野県と比較しましても1/2以下にすぎません。 これからの県内形成外科医療の充実を図るため 以上、形成外科の10（11）分野に関して、比較 の新潟の形成外科医数の確保・質の底上げは私に 的頻度が高いものを中心に各々簡単に解説させて 与えられた重要な使命であります。 いただきました。 当教室は５人の新しい仲間と平成28年度を迎 え、大きな目標に向かって形成外科教室員一丸と 長きにわたり本教室は新潟県における形成外科 なって誠心誠意取り組んでまいります。 診療の中核として、発展してまいりました。今後 これからも、県医師会の皆様のご指導、ご支援 も新潟大学医歯学総合病院内における形成外科診 を何卒宜しくお願いいたします。 療体制のさらなる充実・多くの診療科との連携体 7 平成27年度がん登録届出状況 ２月末現在 区分 ４月～１月 ２月 計 （平成26年度計） 届 出 件 数 23,190 1,055 24,245 27,291 医療機関数 118 31 実医療機関数 118 120 新潟県 ･ 新潟県医師会 ･ 新潟県健康づくり財団 新潟県医師会報 Ｈ28.３ № 792
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