お申込書

このPDFを保存・プリントアウトすると、
お申込書として使えます。
ご記入のうえ、Faxしてください。
デントロイドハンドブックプレゼント
お申込書
（販売店様からのチラシの裏面も、
お申込書になっています。）
このたびはデントロイドのお買い上げ、
そして「デントロイドハンドブックプレゼント」へのお申し込み、
まことに
ありがとうございます。お申込みの手順は次のとおりです。
1）セール期間中にお求めいただいたデントロイド各パッケージに貼ってある交換シールをはがして、
計３枚
を貼付欄にお貼りください。
2）アンケートにご回答ください。
3）貴医院名、
ご住所、
お電話番号をご記入ください。
4）次の番号へファックスでお送りください → FAX
0428-30-7460（デントロケミカル）
◆お申込み有効期限は、
本年10月20日までとさせていただきます。
◆ハンドブック1冊を、
デントロケミカルから直接郵送でお届けします。
◆お問い合わせは、
／デントロイドコールまで。
● 交換シール貼付欄
（3枚お貼りください）
● アンケート
▼ 日頃お使いのデントロイドのタイプと種類は？
タイプ → □カートロイド（カートリッジ）□カセロイド（7mmスティック）□レギュラー（5/16"スティック）
種類 → □プロ □トリトン □スーパーグリーン □ブラウン □ブルー
▼ デントロイド以外にお使いの寒天印象材はありますか？
□ない
□ある → 製品名使用感
▼ １ケ月のご使用量は約箱
▼ 寒天印象材に対するご意見、
ご希望などがありましたらご記入お願いします。
▼ 今回デントロイドをお求めになった材料店様名
● 貴医院名
●ご住所〒
● お電話
お客様から頂いた個人情報は、ハンドブックの発送および発送に関するお問い合わせ、その他新製品などの情報提供時に利用させていただきます。
万一、当該目的以外の目的で利用する場合や、利用目的そのものを変更する場合は、必ず事前に皆様にお知らせいたします。
また、利用目的に照らして不要となった個人情報については、速やかに適正に削除・廃棄いたします。

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