右づめで記入し、マスが余る 場合は前に０（ゼロ）を記入 してください。 報酬月額訂正申出書 所属する学校（園）の学校記 号番号を記入してください。 ሒ㓐᭮㢘ゖḿ⏞ฝ᭡ ᖲᠺࠈࠈᖳࠈࠈ᭮ࠈࠈ ○○ 8 8 ᮇ⚶❟Ꮥᰧᣲ⮾࣬භῥᴏᅆ⌦㛏Ẃ 1 21112 ┬ࢤ࣭ࢺ Ꮥ⛸ 13A9999 ຊࠈථࠈ⩽ࠈẮࠈྞ 田 中 寛 ͤ ⤝ ゖḿ⏜ 㸦 ࠈ⤽⤾ ්ཱིᚋ 49 ᖲᠺ㸝ࠈࠈ㸞 ○○ ᖳ㸝ࠈࠈ㸞 4 ᭮㸝ࠈࠈ㸞 1 ㈠ཱིᚋ⩽ࡡሒ࿈ሒ㓐᭮㢘ࡡゖḿ 㸩 ᖲ 資格取得時 の訂正 ᩺ぜ 㸦᪺ 㸧ኬ 㸨 㸩ᖲ ᖳ 51 ᖳ ᭮ ᭮ ⌟ᅹ☔ヾࡈࡿ࡙࠷ࡾ ሒ㓐᭮㢘 㸝ළ㸞 ᖲᠺ㸝ࠈࠈ㸞 ○○ ᖳ㸝ࠈࠈ㸞 4 ᭮ ࡡ༳ᨭᏽ࡞ࡻࡾሒ㓐᭮㢘ࡡゖḿ ᖲࠈᆍࠈ㢘 2᭮┘ 283,000 ᖳ ᖳ 3᭮┘ ᖳ ○○ 0 4 200,000 ͤᴏᅆエථḅ ༳ හⓆ 㐫ཀྵ ಕ㝜⩽Ửᏽࢅᕵ᭻ࡌࡾ 105 106 77Ⓤࠈ༎ࠈࠈ༐ࠈⓊࠈ༎ࠈළ 0 4 0 0 0 0 0 0 3 9 5 0 0 0 70 0 3 9 5 0 0 0 2. ࡐࡡ ළ 誤記入があったため 396,666 63 ࠜࠈࠈࠈࠈࠈࠈࠈࠈࠝ ሒ 㓐 ᭮ 㢘 ᭮ 56 Ⓤ ࠈ ༎ ࠈ ࠈ ༐ ࠈ Ⓤ ࠈ ༎ ࠈ ළ 4 0 2 5 3 0 0 0 ᭮ 63 誤った金額を記入 ○ ○ 0 5 0 2 5 2 0 0 0 したため ᖳ ᭮ 70 ○○ 0 6 0 2 5 3 0 0 0 252,666 ළ ሒ 㓐 ᭮ 㢘 56 Ⓤ ࠈ ༎ ࠈ ࠈ ༐ ࠈ Ⓤ ࠈ ༎ ࠈ ළ 誤った金額を記入 したため 㸦 0 2 2 0 0 0 0 ๑ᖳ㸬᭮∼ᙔᖳ㸫᭮ࡡᖲᆍ㢘ࢅエථࡊ࡙ࡂࡓࡈ࠷ࠊ⏞❟᭡࡛ྜྷណ᭡ࢅྙࢂࡎ࡙ᥞฝࡊ࡙ࡂࡓࡈ࠷ࠊ 訂正する標準報酬の該当 年月を記入してください。 ⏜ ሒ 㓐 ᭮ 㢘 56 Ⓤ ࠈ ༎ ࠈ ࠈ ༐ ࠈ Ⓤ ࠈ ༎ ࠈ ළ ᖲࠈᆍࠈ㢘 ᭮ ⌟ᅹ☔ヾࡈࡿ࡙࠷ࡾ ሒ㓐᭮㢘 㸝ළ㸞 ⌦ 0512396 ⟤ᏽᇱ♇᭮ ○ ○ 㸩᭮ ᖳ ○ ○ 㸪᭮ ᖳ ○ ○ 㸫᭮ ḿ 新規資格取得時の給 与訂正 誤記入があったため 1 . ͤḅࡢエථࡊ࠷࡚ࡂࡓࡈ࠷ࠊ 2 . ࠔሒ㓐᭮㢘ࠕḅ࡞ࡢࠉᇱᮇ⤝࣬ㅎᡥᙔ㸝ஹ㏳㈕ྱࡳ㸞࣬⌟∸⤝➴ࡡᨥ⤝⥪㢘ࢅエථࡊ࡙ࡂࡓࡈ࠷ࠊ 3 . ᏽỬᏽࡡゖḿ࡚ࠉᖳᖲᆍ࡞ࡻࡾಕ㝜⩽Ửᏽࢅᕵ᭻ࡌࡾሔྙࡢࠉ㸩∼㸫᭮ࡡሒ㓐᭮㢘ࢅエථࡌࡾ࡛࡛ࡵ࡞ࠉゖḿ⌦⏜ḅࡡࠔ㸦ࠕ࡞ࠉࡊࢅې １∼４のいずれか該当する番号を ○で囲んでください。項番１資格 取得時の報酬訂正はア新規、イ継 続、ウ再取得のいずれかを○で囲 んでください。 三井 84 56 Ⓤ ࠈ ༎ ࠈ ࠈ ༐ ࠈ Ⓤ ࠈ ༎ ࠈ ළ ᭮ ⌟ᅹ☔ヾࡈࡿ࡙࠷ࡾ ⟤ᏽᇱ♇᭮ ᖳ ሒ㓐᭮㢘 㸝ළ㸞 1᭮┘ ○○ 0 ○○ 0 7 㸩 ᖲ 㸩 ᢰᙔ⩽ Ắࠈྞ ᖳᖲᆍ㢘 ᖲᠺ㸝ࠈࠈ㸞ᖳ㸝ࠈࠈ㸞᭮ ࡡ⏐๑⏐ᚃఆᴏཧࡢ ⫩ඡఆᴏ➴⤂ᚃࡡᵾ‵ሒ㓐᭮㢘ᨭᏽࡡゖḿ ྒ ゖ ㈠ཱིᚋࡡሒ㓐᭮㢘 㸩ᖲ 㸩ᖲ 㸩ᖲ 㸩 ᖲ 即時改定の 訂正 㸨 ␊ 5 3 2 1 ゖ ḿ ᚃ ࡡ හ ᐖ㸝 ḿ 㸞 ㈠ཱིᚋࡡ ሒ㓐᭮㢘 㸝ළ㸞 ○○ 㸥㸮 ᖳ ᖲᠺ㸝ࠈࠈ㸞 ○○ ᖳ㸝ࠈࠈ㸞 7 ᭮ ࡡᵾ‵⤝ᨭᏽ᭮㢘ࡡゖḿ 㸝ࠈࠈ㸞 3813 㸥㸦 ゖḿ๑ࡡ හᐖ㸝ㄏ㸞 350,000 標準報酬月額 改定の訂正 ᑻ␊ 03 46 㸩ᖲ 㸩ᖲ 㸩ᖲ 㸩 ᖲ 㸧 ○○ ᖳᗐ ᖲᠺ㸝ࠈࠈ㸞 ᏽỬᏽ㸝ᇱ♇ᒀ᭡㸞ࡡሒ㓐᭮㢘ࡡゖḿ ༰ 理事長 湯島一郎 ᕰአᑻ␊ ○○ 0 4 492,352 ᖳ 定時決定の 訂正 ᭮ 471230 ラᙔᖳ᭮ 㸝∼4ࠉ∼ࡡ࠷ࡍࡿ࠾ࢅᚪࡍ࡚ېᅑࡲࠉ 㸝ࠈ㸞 හࢅエථࡊ࡙ࡂࡓࡈ࠷㸞 ༇ ฦ 48 学校法人 湯島学園 ⏍ᖳ᭮ 39 18 01212 Ꮥࠈࠈࠈᰧ Ἢ ெ ➴ ྞ 㸝ᚪࡍエථࡊ࡙ࡂࡓࡈ࠷㸞 11 ெ␊ྒ 東京都文京区湯島５−１−７ ຸ㏻⤙㞹ヨ␊ྒ Ꮥ ᰧ ␊ ྒ ⾪⩽༰ḅ ᡜᅹᆀ ⾪ ⩽ ྞ Ꮥ ᰧ エ ྒ ␊ ྒ 担当者名を記 入してくださ い。 代表者印は、 必ず押印して ください。 㒉౼␊ྒࠜࠈࠈࠈࠈࠈࠈࠝ 113 9999 ᏕᰧἪெ➴ ୖエࡡ࡛࠽ࡽゖḿࢅ⏞ࡊฝࡱࡌࠊ ■提出上の注意 この申出書は訂正する必要が生じたら直 ちに提出してください。事由の生じた日か ら相当経過している場合や保険者決定（年 平均額）に訂正する場合は、事実を証明す る書類（給与台帳の写しや合意書等）の添 付が必要となります。 ■その他 この申出書は、所定の各種様式用紙に 1． よって申請し、私学事業団から確認通知 書を受けた後、確認事項に訂正が生じた 場合に限り、使用してください。 この申出書は、やむを得ず訂正が生じ 2． た場合、例外として取り扱うもので、み だりに使用することのないよう様式用紙 の届出の際は記載内容に十分注意してく ださい。 学校法人等住所・学校等名・ 代表者名を記入してください。 湯島学 園理事 長之印 この訂正申出書は、資格取得報告書（新 規・継続・再取得） 、標準報酬基礎届書、 標準報酬月額改定届書によって私学事業団 から確認された加入者の報酬月額を訂正す るときに使用してください。 該当する年号の番号を○で 囲んでください。生年月日 は年・月・日ごとに２マス用 いて記入し、１マスで足り る場合は前に０（ゼロ）を 記入してください。 誤って報告した報酬月 額を記入してください。 ⚶Ꮥᴏᅆུ༰ H27.10 訂正理由は具体 的に記入してく ださい。 訂正後の内容を記 入してください。 平均額の端数は切 り捨ててください。 （この用紙は再生紙を使用しております。） Ｈ27.10 11120
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