サービス依頼書ダウンロード

ご依頼元
住所：明石市魚住町中尾６０５－１パティオ明石１Ｆ
事業所名
ＴＥＬ：０７８－９３９－２１７７
事業所番号
事業所番号：2862090319
TEL
管理者：佐々木　友子
FAX
FAX　０７８－９３９－２０９８
ご担当者様
サ　ー　ビ　ス　依　頼　書
お申込み日年　月　日
ご依頼
加算
介
護
保
険
地
域
加
算
看 □訪看Ⅰ２（30分未満）　463単位
護 □訪看Ⅰ３（30分以上１時間未満））　814単位
師 □訪看Ⅰ４（１時間以上１時間30分未満）　117単位
療 □訪看Ⅰ５（20分）　…302単位（1回）
法 □訪看Ⅰ５（40分未満）　…604単位（302×2回）
士 □訪看Ⅰ５・２超（60分） …816単位（272×3回）
明石市内へ訪問
□訪問看護初回加算　□10.42円／単位
□訪問看護退院時共同初回加算 □特別管理加算
医
療
保
険
□身体機能
□言語
□摂食・嚥下
□４０歳未満
□厚生労働大臣が定
める疾病等
300単位／月
600単位／月
250単位／月
フリガナ
男・女
ご利用者
T S H　年　月　日生　（　歳）
〒　‐　住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
連絡先①電話番号
ｷｰﾊﾟｰｿﾝ（続柄）
(
（携帯等、連絡先①以外でご連絡のつく連絡先）
連絡先②電話番号
保険区分
要介護度
要支援　１　・　２
要介護　１　・　２　・　３　・　４　・　５
医療機関名
（　科）
申請中医療証明
主治医
)
□社保　□国保
□後期高齢　□生保
□障害者医療　□老人医療
□難病　□特定疾患
先生主治医確認
□未　□済
現病歴
既往歴
状態
□入院加療中（　）病院
月
⇒ 退院前カンファレンス予定日時　月　日　：
⇒ 退院後　特別訪問看護指示書の発行予定（　□有　□無　）　月
現在のサービス日時等（それ以外の時間帯で調整いたします）
火
木
水
午前
午後
（看護内容・リハビリ内容への要望・希望・希望回数・その他ご要望）
備考
事業所使用欄
～
参加（□要　□不要）
金
土

Download Report