訪問看護ステーション アストラル 重要事項説明書 １．概 要 (1)提供できる居宅サービスの種類と地域 事業所名 訪問看護ステーション アストラル 所在地 青森県青森市大字野木字山口 15 番地 11 電話番号 017-762-3461 ＦＡＸ番号 017-729-3091 事業所番号 訪問看護・介護予防訪問看護指定番号 ０２６０１９０１９４ ・指定訪問看護ステーションコード ０１９０１９４ サービスを提供できる地域※ 青森市 ※ 上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。 (2)当事業所の職員体制 職 名 管理者 看護職員 資 格 常勤 非常勤 兼務の別 合計 業務内容 看護師 １名 ０名 あり １名 看護従業者及び業務の管理 保健師 ０名 ０名 なし ０名 看護師 １名 ６名 あり ７名 准看護師 ２名 １名 あり ３名 理学療法士 ２名 ０名 あり ２名 作業療法士 ２名 ０名 あり ２名 言語聴覚士 １名 ０名 あり １名 ９名 ８名 ― １６名 合 計 勤務時間 休業日 － ８：００～１７：００ 看護師（２名） ：7：00～8：00、17：30～18：30 兼務先 住宅型有料老人ホームあおもり泰成苑 准看護師（３名） 兼務先 住宅型有料老人ホームあおもり泰成苑 ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ アストラル 9：30～14：30 理学療法士・作業療法士、言語聴覚士（１名）：8：30～9：30、13：00～17：00 兼務先 ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ アストラル 9：30～12：00 居宅介護支援事業所 アストラル 15：30～17：30 (3)サービスの提供時間 通常時間帯 8:00～17:00 平 日 ○ 土・日・祝日 訪問看護の業務にあたる ○ 早 朝 6:00～8:00 × 夜 間 18:00～22:00 × 深 夜 22:00～6:00 × × × × なし (4)夜間及び緊急時連絡 ① ０８０－６０４８－６７９８ ② ０９０－２０２６－５９２１ ※当番制で携帯電話を所持しておりますので、①へつながらない場合は、②へお願いいたします。 ２．当事業所の訪問看護の特徴等 (1) 運営の方針 お客様の要介護・要支援状態の軽減若しくは悪化の防止を目的に療養上の目標を設定し、医学の進 歩に対応し、適切な看護技術をもって、計画的に訪問看護を行います。 また、自らその提供する指定訪問看護及び介護予防訪問看護の質の評価を行い、常にサービスの改 善を図ります。 (2) サービス利用のために 事 項 備 考 看護師等の変更 変更を希望される方はお申し出下さい 従業員への研修の実施 採用時研修：採用後３ヶ月以内 継続研修：年 1 回 その他 ３．サービスの内容 ①病状および障害の観察（血圧、脈拍、体温など） ②身体の清潔、床ずれの予防、排泄のお世話 ③リハビリテーション ④看護、介護の相談 ⑤チューブ類の管理、創部処置 ⑥ターミナルケア ⑦その他 ご利用対象者主治医の指示にて訪問します。 ４．利用料金 (1) 利用料 ①訪問看護及び介護予防訪問看護 介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金（料金表）の１割です。た だし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負担となります。 ア 介護訪問看護 【利用料―基本料金・昼間―】 （ ）内がお客様の負担になります。（１回につきの料金） 理学療法士等の 30 分以上 1 時間以上 20 分未満 30 分未満 場合※６ 1 時間未満 1 時間 30 分未満 （1 回あたり 20 分） 看護職員 （准看護 ３，６３０円 ５，３９０円 ９，４３０円 １２，９１０円 師を除く） （３６３円） （５３９円） （９４３円） （１，２９１円） が行う訪 問看護 准看護師 が行う訪 上記の料金のそれぞれ９０／１００の料金になります 問看護 退院時共 同指導加 ６，０００円（６００円）／月 算 初回加算 ３，０００円（３００円）／月 緊急時訪 問看護加 算 ５，４００円（５４０円）／月 特別管理 加算（Ⅰ） ５，０００円（５００円）／月 特別管理 加算（Ⅱ） ２，５００円（２５０円）／月 タ ル 算 長 問 算 ーミナ ケア加 時間訪 看護加 ３，５４０円 （３５４円） ２０，０００円（２，０００円）／当該月 ３，０００円（３００円） 特別管理加算の利用者に対し 1 時間 30 分を超えた場合 ― イ 介護予防訪問看護 【利用料―基本料金・昼間―】 （ ）内がお客様の負担になります。（１回につきの料金） 理学療法士等の 30 分以上 1 時間以上 20 分未満 30 分未満 場合※６ 1 時間未満 1 時間 30 分未満 （1 回あたり 20 分） 看護職員 （准看護 ３，６３０円 ５，３９０円 ９，４３０円 １２，９１０円 師を除く） （３６３円） （５３９円） （９４３円） （１，２９１円） が行う訪 問看護 准看護師 が行う訪 上記の料金のそれぞれ９０／１００の料金になります 問看護 退院時共 同指導加 ６，０００円（６００円）／月 算 初回加算 ３，０００円（３００円）／月 緊急時訪 問看護加 算 ５，４００円（５４０円）／月 特別管理 加算（Ⅰ） ５，０００円（５００円）／月 特別管理 加算（Ⅱ） ２，５００円（２５０円）／月 タ ル 算 長 問 算 ーミナ ケア加 時間訪 看護加 ３，５４０円 （３５４円） ― ２０，０００円（２，０００円）／当該月 ３，０００円（３００円） 特別管理加算の利用者に対し 1 時間 30 分を超えた場合 ※ １ 基本料金に対してサービス提供開始時間が早朝（午前 6 時～午前 8 時） ・夜間（午後 6 時～ 午後 10 時）帯のときは 25％増し、深夜（午後 10 時～午前 6 時）帯は 50％増しとなります。 ※ ２ 上記の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、お客様のケアプラ ンに定められた時間を基準とします。 ※ ３ 退院時共同指導加算 病院、診療所または介護老人保健施設に入院若しくは入所中の利用者様へ主治医や看護師等 と連携し在宅のおける必要な指導を行った場合に加算されます。 ※ ４ 初回加算 新規に訪問看護計画を作成し訪問看護を提供した場合に加算されます。 ※ ５ 緊急時訪問看護加算 ご利用者様及びその家族様等からの看護に関する相談に常時対応できる体制を整え、かつ 必要に応じて緊急時訪問を行える場合に加算されます。 ※ ６ 特別管理加算（Ⅰ）（Ⅱ） 訪問看護に関して特別な管理を必要とするお客様に対して、訪問看護実施に関する計画的な 管理を行った場合、その月の第1 回目の訪問看護を行った日に加算されます。 Ⅰ:500単位（500円） ･在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けてい る状態又は気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態。 Ⅱ:250単位（250円） ･在宅酸素療法指導管理等の在宅医療を受けている方。 ･人工肛門、人工膀胱を設置している方。 ･真皮を越える褥創の状態、点滴を週３日以上行う必要がある方。 ※ ５ ターミナルケア加算 在宅で死亡したご利用者様の死亡日前１４日以内に２回以上訪問看護を行った場合に加算 されます。 ※ ６ 特別地域訪問看護加算 当事業所が、厚生労働大臣が定める地域（人口が小規模、交通が不便、豪雪地帯など）に所 属する指定訪問看護事業所であるため、１回の訪問につき100分の15 を加算いたします。上 記料金に含まれております。但しこの加算は、特別管理加算を含みません。 ※ ７ サービス提供体制強化加算 ６単位／回（上記に含まれております） ※ ８ 事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者を訪問する場合は、上記料 金の10％を減算されます。 ※ ９ 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問の場合 １日に２回を超えて訪問看護を行う場合、１回につき所定単位数に100分の90を乗じた単位 で算定します。 １週間に６回を限度に算定します。 (2) 交通費 交通費は無料です。 (3) その他 ア お客様のお住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用はお客様 のご負担になります。 イ 料金の支払方法 毎月、１５日までに前月分の請求をいたしますので、（銀行振込・現金集金）の方は翌月 末日までに、（口座振替）の方は翌月２５日までにお支払いください。お支払いいただきます と、領収書を発行いたします。 お支払い方法は、銀行振込、現金集金、口座自動引落しの３通りの中から自由に選べます。 ５． サービスの利用方法 (1) サービスの利用開始 まずは、お電話等でお申し込みください。当事業所の職員がお伺いいたします。 ※ 居宅サービス計画（ケアプラン、介護予防プラン）を利用している場合は、事前に介護支援専門 員・地域包括支援センターとご相談ください。 (2) サービスの終了 ア お客様のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までにお 申し出ください。 イ 当事業所の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提 供を終了させていただく場合がございますが、その場合は、終了３０日前に文書で通知します。 ウ 自動終了 以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。 (ｱ)お客様が介護保険施設に入所した場合 (ｲ)介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定さ れた場合（介護保険給付費でのサービスは受けられませんので、ご相談ください。） (ｳ)お客様が亡なくなられた場合 エ その他 お客様やご家族などが当事業所や当事業所のサービス従事者に対して本契約を継続し難い ほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させてい ただく場合がございます。 ６． サービス内容に関する苦情 (1) 当事業所のお客様相談・苦情窓口 担当者 管理者 佐藤 亜佐美 主任看護師 舘下 悦子 電 話 ０１７－７６２－３４６１ ＦＡＸ ０１７－７２９－３０９１ 受付日 年中無休 受付時間 ８時００分～１７時００分 苦情処理フロー 利用者及びそ の家族等 事業所職員 事業所内にて、職員・苦情担 当者・管理者で検討を行う 苦情担当者 事業所内に苦情内容及びその解決方法を 掲示する 居宅介護支援事業者 利用者及びその家族等 地域包括支援センター (3) その他 当事業所以外に、お住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合の相談・苦情窓口等に苦 情を伝えることができます。 ●青森市 健康福祉部高齢介護保険課 ■TEL 017-734-5257 ■FAX 017-734-2413 ■E-mail [email protected] ●青森県 健康福祉部 高齢福祉保険課（青森県介護保険審査会） ■TEL 017-734-9340 ■FAX 017-734-8090 ●青森県国民健康保険団体連合会 ■TEL 017-723-1336 ■FAX 017-723-1088 ●福祉サービス相談センター（青森県運営適正化委員会） ■TEL 017-731-3039 ■FAX 017-731-3098 ■E-mail [email protected] ７． 緊急時の対応方法 サービスの提供中に容態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、ご 家族、介護支援専門員等へ連絡をいたします。 氏 名 主治医 連絡先 氏 電話連絡 名 ご家族 連絡先 電話連絡 ８． 事故発生時の対応 サービスの提供中に事故が発生した場合は、お客様に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を 講じ、速やかにお客様がお住まいの市町村、ご家族、地域包括支援センター、居宅介護支援事業等に 連絡を行います。 また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再 発生を防ぐための対策を講じます。 なお、当事業所の訪問看護サービスにより、お客様に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速 やかに損害賠償いたします。 （当事業所は社団法人 全国訪問看護事業協会と訪問看護事業者（ステ ーション）賠償責任保険契約を結んでおります。 ） ９．秘密の保持について (1) 当該事業所の従事者は、正当な理由がなくその業務上知り得たお客様及びご家族の秘密を漏ら しません。 (2) 当該事業所の従事者であった者は、正当な理由がなくその業務上知り得たお客様及びご家族の 秘密を漏らしません。 (3) 事業所では、お客様の医療上緊急の必要がある場合又はサービス担当者会議等で必要がある場 合に限り、あらかじめ文書による同意を得た上で、必要な範囲内でお客様又はご家族の個人情報を 用います。 平成 年 月 日 訪問看護の提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。 事業所 所在地 青森県青森市大字野木字山口１５番地１１ 名 称 訪問看護ステーション アストラル 説明者氏名 印 私は、契約書および本書面により、事業者から訪問看護についての重要事項の説明を受け、サー ビスの提供開始に同意します。 利用者 住所 氏名 印 （代理人） 住所 氏名 印 別 添 介護サービス等の一覧表 特定施設入居者 生活介護費で、 実施するサービ ス 介護サービス 食事介助 排泄介助・おむつ交換 おむつ代 入浴（一般浴）介助・清拭 特浴介助 身辺介助（移動・着替え等） 機能訓練 通院介助（協力医療機関） 通院介助（協力医療機関以外） 生活サービス 居室清掃 リネン交換 日常の洗濯 居室配膳・下膳 入居者の嗜好に応じた特別な食事 おやつ 理美容師による理美容サービス 買い物代行（通常の利用区域） 買い物代行（上記以外の区域） 役所手続き代行 金銭・貯金管理 健康管理サービス 定期健康診断 生活指導・栄養指導 服薬支援 生活リズムの記録（排便・睡眠等） 入退院時・入院中のサービス 移送サービス 入退院時の同行（協力医療機関） 入退院時の同行（協力医療機関以外） 入院中の洗濯物交換・買い物 入退中の見舞い訪問 なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし 一時金、月額 の利用料等で、 実施するサービ ス なし なし なし なし なし なし 備 考 なし なし あり なし なし あり あり あり なし なし なし なし 実費負担 あり あり 週 1 回交換 1000 円/月・週 2 回以上交換 2000 円/月 業者クリーニング委託実費負担 あり あり 51 円/回・誕生会等行事に関わるおやつ代 102 円/回 契約理美容師（カット顔そり 3000 円、カット 2000 円） あり 5ｋｍ800 円 なし なし なし あり あり なし なし なし なし あり あり あり あり なし なし なし なし あり なし なし なし なし なし なし なし なし あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし なし 別途利用料を徴 収した上で、実 施するサービス
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