インフルエンザ治癒報告書 保護者の方が記入してください （医師の証明は必要ありません） 年 組 児童名 保護者名 印 １．インフルエンザと診断された日 月 日 ２．医療機関名 （ ３．診断結果（あてはまるものに○をつけてください） Ａ型インフルエンザ ） Ｂ型インフルエンザ 新型インフルエンザ ４．症状（あてはまるものに○をつけてください） 発熱（ ℃ ） 頭痛 その他（ せき ５．解熱日（平熱にもどった日） 月 のどの痛み ） 鼻水 インフルエンザの疑い 倦怠感 日 ６．登校可能日 月 日 ７．出席停止期間 「発症した後５日を経過するまで、かつ解、熱日したあと２日を経過するまで」 月 日 ～ 月 日 （ 日間） インフルエンザ治癒報告書 保護者の方が記入してください （医師の証明は必要ありません） 年 組 児童名 保護者名 印 １．インフルエンザと診断された日 月 日 ２．医療機関名 （ ３．診断結果（あてはまるものに○をつけてください） Ａ型インフルエンザ ） Ｂ型インフルエンザ 新型インフルエンザ ４．症状（あてはまるものに○をつけてください） 発熱（ ℃ ） 頭痛 その他（ せき ５．解熱日（平熱にもどった日） 月 のどの痛み ） 鼻水 インフルエンザの疑い 倦怠感 日 ６．登校可能日 月 ７．出席停止期間 日 月 「発症した後５日を経過するまで、かつ、解熱した後２日を経過するまで」 日 ～ 月 日 （ 日間）
© Copyright 2024 ExpyDoc
