在職証明書
歩学園幼稚園　様
認定こども園
（一時預かり事業用）
年　月　日
事業所（雇主）
住所
又は内職供給者
名称
㊞
電話　（　）ー　ー　次のとおり　就労している・就労見込みであることを証明します。
氏名
生年月日
年　月　日
採用年月日
年　月　日
居住地
仕事の内容
雇用形態
正職　・　非常勤　・　パート　・　自営業　・　内職　・　その他（　）
時間
時　分〜　時　分
勤務日
月　・　火　・　水　・　木　・　金
時間
時　分〜　時　分
勤務日
毎土曜・第1土・第2土・第3土・第4土・第5土
平日
勤務時間
土曜
区分
就労日数
申請前月
日
月分
日
日
月分
ー
就労時間
出産休暇予定
年　月　日　〜　年　月　日
育児休業予定
年　月　日　〜　年　月　日
注　1,就労日数は、過去3ヶ月の実績を記入してください。
2.就労予定者の場合は、見込みで記入してください。
下欄は、保護者の方が記入してください。
児童氏名
生年月日
年　月　日

平成27年度就労証明書・自営業申告書(97KB)(PDF文書)

記入例 - 大山崎町

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