禁煙非常口キャンペーン参加者アンケート

2016年度版
禁煙非常口キャンペーン
参加者アンケート
ANAグループ健康保険組合
記号
番号
氏名
性別
キャンペーンに参加いただいた方の現在の禁煙状況・進捗状
況を把握するために、アンケートを送らせていただきます。
各項目に該当する回答の左横の数字を、解答欄にご記入く
ださい。
5分程度のものですので、ぜひご協力をお願い致します。
Ｑ1 現在（回答時点で）の禁煙状況についてお答え下さい。
1.プログラム開始以来、禁煙継続中
2.途中喫煙してしまったが、現在禁煙中
3.本数は減ったが、喫煙中
4.今まで通り喫煙中
回答欄
Ｑ2 上記Q1の設問で「3 本数は減ったが喫煙中」「4 今まで通り喫煙中」と答えた方、
禁煙に何回チャレンジしましたか?回答欄に回数を記入してください。
回答欄
Ｑ3 禁煙がもっとも辛かった時期は禁煙開始後のいつ頃でしたか？
1.初日～３日
3.１週間～２週間 5.今現在も辛い
2.４日～１週間
4.２週間～３週間６．一度も出来なかった
回答欄
Q4 1日の中で一番吸いたい時間帯はいつでしたか？（いつですか？）
回答欄
（自由回答）
Ｑ5 以前使用していた灰皿はどうしましたか？
1.処分した
2.そのままにしてある
3.しまってある
4.その他
4.その他
（自由回答）
回答欄
Ｑ6 今回の禁煙難易度は？
1.楽だった
2.普通
3.苦しかった
4.一度も出来なかった
Ｑ7 ご自身にとって禁煙に重要だと思われるものを3つお答え下さい。
1.禁煙への強い気持ち
5.行動と工夫
2.周囲のサポート
6.禁煙補助剤の使用
3.禁煙を宣言すること
7.その他
4.励ましあえる禁煙仲間
回答欄
回答欄
7.その他
（自由回答）
Ｑ8 今回、禁煙補助剤は使用しましたか？
1.ニコチンガムを使用
2.ニコチンパッチを使用
3.その他
4.使用しなかった
4.その他
（自由回答）
回答欄
裏面に続きます
<禁煙に成功された方へお聞きします>
Ｑ9 今回の禁煙に成功した一番の要因は何だったかと思いますか？
ご夫婦やご家族で取り組まれた方は、その状況を自由解答欄にご記入ください。
1.禁煙への強い気持ち
5.行動と工夫
2.周囲のサポート
6.禁煙補助剤の使用
3.禁煙を宣言すること
7.その他
4.励ましあえる禁煙仲間
回答欄
7.その他
（自由回答）
Ｑ10 このようなプログラムが再度実施されたら、喫煙中の方に勧めたいですか？
1.はい
2.いいえ
回答欄
<今回は禁煙を断念された方へお聞きします>
Ｑ11 禁煙について、今のお気持ちをお答えください。
1.禁煙に再挑戦したい
2.今のところは考えていない
Ｑ12 再喫煙してしまった一番のきっかけは何でしたか？
1.酒席で
5.周りに誘惑されたから
2.ストレスがあったから
6.体重増加が気になった
3.手持ち無沙汰
7.その他
4.集中できなくなったから
回答欄
回答欄
7.その他
（自由回答）
Ｑ13 再喫煙は禁煙開始後のいつ頃でしたか？
1.3日以内
5.2ヶ月以内
2.1週間以内
6.3ヶ月以内
3.2-3週間以内
7.一度も禁煙していない
4.1ヶ月以内
回答欄
Ｑ14 今回、禁煙がうまくいかなかった一番の理由は何だったと思いますか？
1.決意不足
2.開始時期が悪かった
3.その他
3.その他
（自由回答）
回答欄
Ｑ15 このようなプログラムが再度実施されたら、参加したいですか？
1.はい
2.いいえ
回答欄
＜全員にお聞きします＞
Ｑ16 他にどのような喫煙対策があったら良いですか？具体的な例があれば、あげてください。
7.その他
（自由回答）
アンケートのご協力ありがとうございました。
お手数ですが、3月31日迄に事務局までにご返送ください。

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