（様式第 1 号） 美里町文化会館使用許可申請書 美里町文化会館 館長殿 美里町文化会館条例に基づき、下記のとおり施設の使用を申請します。 申 請 日 平成 団 体 年 月 日 受付 ※ 受付番号 ※ ― 名 代 表 者 名 電話 〒 申 請 者 住 （主催者） 所 使用責任者 電話 名称） 情 報 公 開 □了承する 情報公開を 問 合 せ 先 □希望しない 電話 催事の名称 ※ 利用時間＝準備入館～片付け退館まで 入 館 開 入場予定者 人 出 関 人 場 演 係 開 者 者 演 終 演 退 館 平成 年 月 日（ ） ： ： ： ： ： 使 用 年 月 日 平成 年 月 日（ ） ： ： ： ： ： ＊利用可能時間 平成 9 時～21 時 年 月 日（ ） ： ： ： ： ： 平成 年 月 日（ ） ： ： ： ： ： 円 入場者 入 場 料 使 用 施 設 内 容 無 ・ 有 （１人当りの最高額） 一般・関係者のみ 昼区分（～17 時）夜区分（17 時～）1 時間未満の端数については 1 時間で計算 使用日 / 使用日 / 使用日 / 使用日 / □準備 □練習 □本番 □準備 □練習 □本番 □準備 □練習 □本番 □準備 □練習 □本番 大ホール 使 用 練習室１ す る 練習室２ 時 楽 屋 １ 間 楽 屋 ２ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 楽 屋 ３ ～ ～ ～ ～ 物品の販売 飲食物の提供 広告類の掲示等 寄附金の募集 確認事項 責任者名： 駐車場管理 飲食物の提供 広告類の掲示等 禁止行為解除申請 係員： 名 有 ・ 無 ※印については記入しないでください
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