年 月 日 家賃支払確認書 富士吉田市長 様 請求者 住所 氏名 ㊞ 電話番号 （ ） － 賃貸借物件名称 賃貸借物件住所 富士吉田市 借主氏名 家賃支払期間 年 家賃支払額 月 ～ 年 月 円 家賃支払内訳 月額 円 × ヶ月分 上記の家賃が支払われていることを証明します。 年 月 日 貸主又は 管理者 ㊞ 住所 注 法人の場合は当該法人印を、個人事業主の場合は代表者印を押印してください。
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