島原市政策企画課ふるさと納税担当者 行き （ＦＡＸ：0957－62－8007、E-mail：[email protected]） 「島原市ふるさと納税」商品注文票 フリガナ ご 依 頼 主 ポイント残高 （※注文前） お名前 ご住所 ポイント 〒 ＴＥＬ ＦＡＸ ※お届け先がご依頼主と同じ場合は「同上」とご記入ください。 商品によっては発送前に取扱業者から事前に連絡する場合がありますので、連絡の取れる電話番号をご記入ください。 フリガナ お 届 け 先 ① ＴＥＬ お名前 － 〒 ご住所 お届け 商品 商品番号 個 － 数 商 品 名 個 ご 使 用 ポイント ポイント フリガナ お 届 け 先 ② ＴＥＬ お名前 － － 〒 ご住所 お届け 商品 商品番号 個 － 数 商 品 名 個 ご 使 用 ポイント ポイント フリガナ お 届 け 先 ③ － ＴＥＬ お名前 － － 〒 ご住所 お届け 商品 商品番号 個 数 － 商 品 名 個 ご 使 用 ポイント ポイント 通信欄（配送指定の希望等がありましたら下記に記載してください。） ポイント残高 （※注文後） ポイント お届け先の欄が不足する場合は、コピーするか、または「島原市ふるさと納税特設サイト」から「注文 票」をダウンロードしてお使いください。
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