様式第１号（第４条関係） 見本 支給認定申請書兼保育施設利用申込書 平成２７年 ４月 ９日 （あて先）本庄市長 本庄 太郎 保護者氏名 ※裏面の記入もお願いします。 （ふりがな） 氏名 申請に係る 児童 ほんじょう じろう 本庄 次郎 保護者 住所・連絡先 保育の希望の 有無（※） 印 認定証番号 生年月日 男 性 ・ 平成２７年５月５日生 別 女 （ ０ 歳） ※既に認定済みの場合 （住所） 本庄市本庄３丁目５番３号 電話番号(自宅） ０４９５－２５－１１２８ 父携帯 ０００－００００－００００ 母携帯 ０００－００００－００００ 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する 有 ： 場合（幼稚園等と併願の場合を含む。） ： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く。） 無 ※「有」を○で囲んだ場合は①～④（表面・裏面記入）に、「無」を囲んだ場合は①、②（表面のみ記入）に必要事項 を記入してください。 ①税情報等の提供に当たっての同意の署名欄 市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含 む。）及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について特定教 育・保育施設等に対して提示することに同意します。 保護者氏名 本庄 太郎 印 ②世帯の状況※父母及び同住所に住んでいる全員（世帯分離している人も含む。）について記入してください。 区 分 （ふりがな） 児童と の続柄 氏 名 ほんじょう たろう 本庄 太郎 児 童 の 世 帯 員 同居・ 別居 男・女 ○○○○株式会社 同居 母 M T S H ５４．４．４ 男・女 △△△病院 同居 兄 M T S H ２５．５．５ 男・女 ○○○保育園 同居 祖母 M T S H ２６．６．６ 男・女 △△△△有限会社 同居 ほんじょう はな 本庄 はな 職業・勤務先・学校名等 M T S H ５３．３．３ ほんじょう いちろう 本庄 一郎 性別 父 ほんじょう はなこ 本庄 花子 生年月日 ． ． 男・女 ． ． 男・女 母子・父子家庭に 死亡・離別・未婚・失踪 児童 理由 年 月 日 有 ・ 無 ついて その他（ ） 扶養手当 身体障害者福祉法・療育手帳制度要綱・精神保健及び精神 有 ・ 無 年 月 日から開始 障害者福祉に関する法律の定める手帳について 特別児童扶養手当の受給について 有 ・ 無 年 月 日から開始 国民年金の障害基礎年金の受給について 有 ・ 無 年 月 日から開始 生活保護の適用について 有 ・ 無 年 月 日から開始 児童の 有・無 有・無 種 級 既往症 アレルギー 有・無 障害 健康状態 ( ) 療育手帳 最重度・重度・中度・軽度 （表面） 受付確認欄 入所希望 月 口座 勤務証明 所得課税証明 同地番 ３子申請 みなし寡婦 処理欄 桐 認定 契約 ③利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名 利用を希望する 期間 平成２７年 ６月 １日から平成３４年 ３月３１日まで 保育施設名 利用を希望する 保育施設名 希望理由 第１希望 ○○○保育所 兄が入園しているため 第２希望 △△△保育所 家から近いため 第３希望 ○○○保育所 通勤途中のため ④保育の実施を必要とする理由 続柄 必要とする理由（該当する□にレを記入してください。） 保育の実施 父 ☑就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（ ） を必要とす る理由 ☑就労 □妊娠･出産 □疾病･障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 母 □就学 □その他（ ） 現在の保育状況及び保育所等の利用を希望する理由（具体的に） 父母共に勤務するため ○申込児童の現在の保育状況： 母が保育 ○他の就学前児童の保育状況： ⑤祖父母の状況 同居・別居の別 氏名 年齢 住所(同居の場合は記入不要） 父 祖父 同居・別居・他 就労時間 備考 時間/月 方 祖母 同居・別居・他 本庄 はな 64 母 祖父 同居・別居・他 埼玉 三郎 63 本庄市銀座○－○－○ 時間/月 方 祖母 同居・別居・他 埼玉 すみれ 62 本庄市銀座○－○－○ 時間/月 120 時間/月 ＊市町村記載欄 受付年月日 年 月 日 認定の可否 可・否 （否とする理由） 年 月 日認定 認定者番号 認定区分等 □１号 □２号 □３号 （□標準 □短） （裏面）
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