個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 学生名簿（学部学生） 学生の個人票（学部学生） 学生名簿（大学院生） 学生の個人票（大学院生） 個人票 学生の個人票 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 教育学部学 卒業生の管理及び統計資料 人岐阜大学 務係 等に利用する 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 記録項目 課程別，氏名，学科， 入学年度，卒業年度， 本籍地 学籍番号，氏名，性別， 生年月日，本籍， 本人住所，学歴， 学生の基本情報として学籍記 （保護者（父母等）氏名，住所，電話番号）， 国立大学法 教育学部学 録，学生指導及び事務連絡等 家族状況，通学状況 人岐阜大学 務係 に使用する 国立大学法 教育学部学 修了生の管理及び統計資料 人岐阜大学 務係 等に利用する 氏名，専修，入学年度， 修了年度，県派遣 氏名，性別，生年月日， 本籍，本人住所，学歴， （保護者（父母等）氏名，住所，電話番号），家族状 学生の基本情報として学籍記 況，通学方法 国立大学法 教育学部学 録，学生指導及び事務連絡等 人岐阜大学 務係 に利用する １，学籍番号 ２，学生氏名 ３，氏名フリガナ ４，生年月日 ５，性別 ６，所属（学部・大学院・専攻） ７，学籍状況 ８，学籍異動 学生の基本情報として学籍記 ９，学年 １０，顔写真 国立大学法 地域科学部 録・教務ファイル等との連携及 １１，国籍 １２，本籍 人岐阜大学 学務係 び学生指導に利用する １３，在籍区分 １４，留学生区分 １５，住所情報 １６，保護者情報（氏名・住所・続柄等） １７，長期履修情報 １，入学年度 ２，学部･学科 ３，顔写真 ４，氏名（ふりがな） ５，性別 ６，生年月日 ７，本籍 ８，本人住所 医学部 国立大学法 学生の在籍に必要な情報とし ９，電話番号 医学科学務 １０，学歴（卒業高校名・所在地・卒業年月日） 人岐阜大学 て管理し利用する 係 １１，保護者（氏名・住所・緊急連絡先） １２，家族状況（任意） １３，通学方法 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 入学生 学生の個人票（学部 無 学生） 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 入学生 入学手続時に収集 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 教育学研究科大学 学生の個人票（大学 無 院入学生 院生） 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 教育学研究科大学 入学手続時に収集 院入学生 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 入学者 学部内関係担当係， 国立大学法人岐阜 学生からの届出，申 地域科学部後援会， 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 請 地域科学部同窓会 岐阜市柳戸一番一 務課 （森の会） ○ 当該入学年度 紙媒体 1 学部内関係担当係 学部内関係担当係 医学科後援会（GM 会）， 医学科同窓会 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 学位授与管理簿 医学部 １．２のための原簿 国立大学法 医学科学務 １．学位授与報告 人岐阜大学 係 ２．学位授与証明書発行 研究生管理 医学部 国立大学法 医学科学務 研究歴の閲覧 人岐阜大学 係 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 記録項目 １．学位記番号 ２．学位の名称 ３．氏名 ４．性別 ５．生年月日 ６．本籍（国籍） ７．授与年月日 ８．入学年月日 ９．単位取得年月日 １０．分野名 １１．指導教員 １２．主査，副査 １３．論文題目 １４．論文題目（和訳） １，漢字氏名 ２，氏名ふりがな ３，生年月日 ４，出身校 ５，所属分野 ６，研究期間 1.受講者ID. 2.氏名 3.ふりがな 4.性別 5.E-Mailアドレス 6.勤務先名 7.所属等 8.職名等 9.連絡（報告書送付）先 医学教育S&W参加希望者の 10.連絡先郵便番号 医学教育S＆W参加者ファイ 国立大学法 医学部 把握、報告書、開催案内の送 11.連絡先住所 12.連絡先電話番号 ル 人岐阜大学 教育企画係 付、MLへの登録 13.連絡先FAX番号 14.緊急用電話連絡先 15.緊急用メール連絡先 献体登録者管理システム 学生の個人票 学生の個人票 学生の個人票 学生名簿（学部学生、大学 院生） 国立大学法 解剖学分野 献体登録者の情報管理 人岐阜大学 1.申込番号 2.氏名 3.フリガナ 4.申込日 5.生年月日 6.住所 7.備考 １，入学年度 ２，学部･学科 ３，顔写真 ４，氏名（ふりがな） ５，性別 ６，生年月日 ７，本籍 ８，本人住所 ９，電話番号 国立大学法 工学部学務 学生の在籍に必要な情報とし １０，学歴（卒業高校名・所在地・卒業年月日） 人岐阜大学 係 て管理し利用する １１，保護者（氏名・住所・緊急連絡先） １２，家族状況（任意） １３，通学方法 １，研究科課程専攻 ２，顔写真 ３，氏名ふりがな ４，性別 ５，生年月日 ６，本籍 ７，本人住所（電話等） 国立大学法 工学部学務 学生の在籍に必要な情報とし ８，学歴 ９，職歴 １０，現勤務先（現職のみ記入） 人岐阜大学 係 て管理し利用する １１，自宅（父母等の氏名・続柄・住所等） １２，家族状況（続柄・氏名等） １３，通学方法 １，入学年度 ２，学部･学科 ３，顔写真 ４，氏名（ふりがな） 国立大学法 応用生物科 学生の在籍に必要な情報とし ５，性別 ６，生年月日 人岐阜大学 学部学務係 て管理し利用する ７，本籍 ８，本人住所 ９，電話番号 １０，学歴（卒業高校名・所在地・卒業年月日） １１，保護者（氏名・住所・緊急連絡先） １，課程・学科・専攻別 ２，氏名（ふりがな） ３，顔写真 国立大学法 応用生物科 ４，学籍番号 学生管理等に利用する 人岐阜大学 学部学務係 記録情報の収集方 法 記録範囲 博士の学位授与者 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 １．学長から国立国 国立大学法人岐阜 申請者からの届出及 〒５０１－１１９３ 会図書館へ報告 大学総合企画部総 び教授会議承認事項 岐阜市柳戸一番一 ２．学位授与者本人 務課 ○ 平成７年度から現 入学願書，履歴書か 無 在まで ら収集 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 医学教育S&Wに参 参加希望者からの 加申込のあった者 HPからの申込み 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 勤務時間外における 献体申込者（2001 献体申込希望者から 国立大学法人岐阜 献体業務委託業者 〒５０１－１１９３ 年以前に献体済み の献体申込書（紙媒 大学総合企画部総 （備考欄を削除した 岐阜市柳戸一番一 の申込者を除く） 体）提出による 務課 ファイル） ○ 当該入学年度 紙媒体 工学部後援会，工学 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 部同窓会（工業倶楽 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 部） 務課 ○ 当該入学年度 紙媒体 国立大学法人岐阜 工学部後援会，工学 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 部同窓会 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 当該入学年度 紙媒体 応用生物科学部後 援会， 各務同窓会 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 入学生 紙媒体 無 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 2 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 診療記録簿 応用生物科 国立大学法 学部附属動 カルテの基本情報 人岐阜大学 物病院 診療記録簿 応用生物科 国立大学法 学部附属動 カルテの基本情報 人岐阜大学 物病院 図書館利用者ファイル 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 記録項目 １，畜主氏名 ２，畜主住所 ３，畜主連絡先（電話番号等） ４，患畜名 ５，患畜種 ６，患畜生年月日 ７，患畜性別 ８，患畜毛色 ９，患畜診療情報 １，畜主氏名 ２，畜主住所 ３，畜主連絡先（電話番号等） ４，患畜名 ５，患畜種 ６，患畜生年月日 ７，患畜性別 ８，患畜毛色 ９，患畜診療情報 氏名，所属，身分， 学籍番号又は職員番号， 住所，有効期限 記録情報の収集方 法 記録範囲 名 称 所 在 地 動物病院に受診し 診療申込書 た患者 動物病院内 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 動物病院に受診し 診療申込書 た患者 動物病院内 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 本学教職員，学部 学生， 大学院生等及び 申請のあった学外 者 人事システム，教務 情報支援システムの 登録情報及び紙ベー スの 申請書 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 ○ ○ 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ ICカード入退室管理 システム，図書館シ ステム，学務部証明 書発行機，教務情報 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 支援システム，医学 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 部チュートリアル教育 務課 支援システム，語学 学習システム，工学 部ＰＣ教室 ○ 教職員ユーザアカ 電子メールサーバに ウントを取得した者 て自動取得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 学生用ユーザカウ 電子メールサーバに ントを取得した者 て自動取得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 氏名，英名，フリガナ，所属，住所，電話番号，身分， 人事システム，教務 総合情報メ 学内の各システムから個人情 ユーザID，個人番号，ICカード主キー，生年月日，性 学生，教職員，そ 国立大学法 情報支援システムの ディアセン 報DBへ利用者情報を登録す 別 の他の学内情報シ 人岐阜大学 登録情報，および紙 ター るため ステム利用者 ベースの申請書 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 国立大学法 図書館 人岐阜大学 図書の貸出・返却・督促のた めに利用 氏名，英名，フリガナ，所属，住所，電話番号，身分， ユーザID/パスワード，メールアドレス，個人番号，IC カード主キー，生年月日，性別 個人情報DB登録情報 記録情報の経常的 提供先 総合情報メ 国立大学法 統合認証システムの利用者認 ディアセン 人岐阜大学 証に伴う個人識別のため ター 学生，教職員，そ 個人情報DB登録用 の他の学内情報シ TSVにより登録 ステム利用者 メールアドレス 総合情報メ 教職員用電子メール送受信 国立大学法 ディアセン 電子メールサーバの保守管理 ログ 人岐阜大学 ター 総合情報メ 学生用電子メール送受信ロ 国立大学法 ディアセン 電子メールサーバの保守管理 グ 人岐阜大学 ター 個人情報DB登録用TSV メールアドレス １，相談年月日 健康相談記録（職員）ファイ 国立大学法 保健管理セ 職員の健康相談の記録，保存 ２，相談内容・処置・経過など ル 人岐阜大学 ンター のため ３，保健指導内容など 保健管理センター 本人より情報収集 来談者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 個別指導にのみ使用 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 １，身長・体重・体脂肪率・ＢＭＩ・腹囲 ２，視力 ３，血圧 ４，胸部Ｘ線撮影 ５，尿検査 ６，聴力 ７，内科診察 健康診断結果（職員）ファイ 国立大学法 保健管理セ 職員の健康診断情報の記録・ ８，血液検査（肝機能 腎機能 脂質 一般 代謝 前 当該年度健診受診 健診委託業者より結 個別相談時に使用 立腺 感染症抗体） ル 人岐阜大学 ンター 保存のため 者 果受理 ９，心電図 １０，既往 １１，自覚症状 １２，喫煙 アルコール 食事 運動状況 等 １３，癌検診（胃がん、大腸癌、乳がん、子宮癌） 3 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 記録項目 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 １，身長・体重・体脂肪率・ＢＭＩ・腹囲 ２，視力 ３，血圧 ４，胸部Ｘ線撮影 ５，尿検査 ６，聴力 ７，内科診察 健康診断結果（職員）ファイ 国立大学法 保健管理セ 職員の健康診断情報の記録・ ８，血液検査（肝機能 腎機能 脂質 一般 代謝 前 当該年度健診受診 健診委託業者より結 個別相談時に使用 立腺 感染症抗体） ル 人岐阜大学 ンター 保存のため 者 果受理 ９，心電図 １０，既往 １１，自覚症状 １２，喫煙 アルコール 食事 運動状況 等 １３，癌検診（胃がん、大腸癌、乳がん、子宮癌） 名 称 所 在 地 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 特殊健康診断結果（職員） ファイル １，検査年月日 国立大学法 保健管理セ 特殊健康診断結果の記録・保 ２，検査結果（問診・血液検査・医師診察） 人岐阜大学 ンター 存 当該年度健診受診 健診委託業者より結 個別相談時に使用 者 果受理 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 特殊健康診断結果（職員） ファイル １，検査年月日 国立大学法 保健管理セ 特殊健康診断結果の記録・保 ２，検査結果（問診・血液検査・医師診察） 人岐阜大学 ンター 存 当該年度健診受診 健診委託業者より結 個別相談時に使用 者 果受理 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 １，検査年月日 ２，検査結果（身長・体重・ＢＭＩ・血圧・尿検査・聴力・ 受診者の測定結果 国立大学法人岐阜 留学生健康診断・非正規生 国立大学法 保健管理セ 留学生、非正規生健康診断結 当該年度健診受診 個別健康指導時に使 〒５０１－１１９３ 視力・内科診察・胸部レントゲン等） 及び検診委託業者よ 大学総合企画部総 定期健康診断結果ファイル 人岐阜大学 ンター 果の記録・保存，データ解析 者 用 岐阜市柳戸一番一 り結果受理 務課 特殊健康診断結果（学生） ファイル １，検査年月日 国立大学法 保健管理セ 特殊健康診断結果の記録・保 ２，検査結果（問診・血液検査・医師診察等） 人岐阜大学 ンター 存 当該年度の健診受 本人記入の問診票 診者 及び検査の結果 ＲＩ実験施設管理者 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 ○ ○ ○ ○ 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ K10・SOCの質問に対する回答 当該年度の入学年 学生本人が記入ある 国立大学法人岐阜 個別面接指導時の 〒５０１－１１９３ 次生及び３年次に いはWebシステムに 大学総合企画部総 みセンター内で使用 岐阜市柳戸一番一 調査 て入力した結果 務課 健康調査（ＵＰＩ）・K10・SOC 国立大学法 保健管理セ 身体面精神面の健康情報を ファイル 人岐阜大学 ンター 学生サポートに生かすため ○ K10・SOCの質問に対する回答 健康調査（ＵＰＩ）・K10・SOC 国立大学法 保健管理セ 身体面精神面の健康情報を ファイル 人岐阜大学 ンター 学生サポートに生かすため 当該年度の入学年 学生本人が記入ある 国立大学法人岐阜 個別面接指導時の 〒５０１－１１９３ 次生及び３年次に いはWebシステムに 大学総合企画部総 みセンター内で使用 岐阜市柳戸一番一 調査 て入力した結果 務課 ○ ○ 健康相談（身体・精神面）の記 健康相談記録（学生）ファイ 国立大学法 保健管理セ 録，保健指導，診療の記録， ル 人岐阜大学 ンター 各種検査結果の記録と経過の 保存 １，相談年月日 ２，検査内容・処置・経過など ３，各種健康診断結果・事後措置の記録と経過の保 存 在学生の個別健康 本人及び関係者より 個別相談時に使用 相談の記録 の情報 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 健康診断問診票・生活習慣 国立大学法 保健管理セ 個別の保健指導・サポート， ファイル 人岐阜大学 ンター データ解析 １，自覚症状 ２，既往歴 ３，運動習慣 ４，食生活調査 ５，喫煙調査 ６，睡眠調査 ７，その他生活習慣についての設問 学生本人が記入ある 当該年度の健康診 いはWebシステムに 個別指導時に使用 断受診者 て入力した結果 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 健康診断問診票・生活習慣 国立大学法 保健管理セ 個別の保健指導・サポート， ファイル 人岐阜大学 ンター データ解析 学生本人が記入ある 当該年度の健康診 いはWebシステムに 個別指導時に使用 断受診者 て入力した結果 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 定期健康診断結果（学生） ファイル 当該年度の定期康 健診受診時の測定 国立大学法人岐阜 個別健康指導時に利 〒５０１－１１９３ 診断を受診した学 結果記入，健診委託 大学総合企画部総 用 岐阜市柳戸一番一 生 業者より結果受理 務課 １，自覚症状 ２，既往歴 ３，運動習慣 ４，食生活調査 ５，喫煙調査 ６，睡眠調査 ７，その他生活習慣についての設問 １，身長・体重・体脂肪率・ＢＭＩ ２，視力 ３，血圧 ４，胸部Ｘ線撮影 ５，尿検査 ６，聴力 定期健康診断結果の保存， 国立大学法 保健管理セ データ解析，健康診断証明書 ７，内科診察 人岐阜大学 ンター ８，血液検査（肝機能 脂質 糖代謝 尿酸 感染症 の発行 抗体） ９，心電図 １０，既往歴 現病歴 １１，担当医師名 4 ○ ○ ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 診療録（紙カルテ） 国立大学法 病院部医事 患者への医療提供及び病院 人岐阜大学 課 の管理運営 スキャナー取り込み済みファ 国立大学法 病院部医事 患者への医療提供及び病院 イル 人岐阜大学 課 の管理運営 食事指示ファイル 栄養食事指導ファイル 診療申込書 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 記録項目 １，登録番号 ２，患者氏名 ３，患者住所 ４，性別 ５，年齢 ６，生年月日 ７．電話番号 ８，病名及び主要症状 ９，治療方法（処方及び処置） １０，診療の年月日 １１，既往症及び家族歴 １２，症状経過及び検査結果 １３，治療経過 １４，紹介目的 １５，手術日 １６，手術開始時刻、終了時刻 １７，術前、術後診断 １８，病理診断 １９，術式、術者、介助者 ２０，麻酔方法、麻酔医 ２１，手術の詳細 ２２，検査日、検査綱目、実施診療科、検査の所見 ２３，退院患者に係る入院期間中の診療経過の要約 １，登録番号 ２，患者氏名 ３，紹介状 ４，問診事項 ５，各種検査結果 ６，各種同意内容 ７，各種説明事項 ８．入院計画 ９，各種診療計画 １０，各種指示 １１，診断書等の写し １，ＩＤ ２，氏名 国立大学法 食事の指示，調整，配食に係 ３，指示食種（病名に関連する） 栄養管理室 人岐阜大学 る帳票作成 国立大学法 栄養管理室 栄養食事指導内容の報告 人岐阜大学 国立大学法 病院部医事 診療行為 人岐阜大学 課 １，ＩＤ ２，氏名 ３，指示食種（病名に関連する） ４，病名 ５，指導内容 １，登録番号 ２，患者氏名 ３，患者住所 ４，性別 ５，年齢 ６，生年月日 ７．電話番号 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 診療を行った患者 （他病院から紹介 を受けた患者・手 担当医の診断及び検 術を受けた患者・ 査に関する所見記録 検査を受けた患 者、入院患者） 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 紹介元の病院医師、 担当医の診断及び検 診療を行った患者 査に関する所見記 録、署名した患者、 看護師の記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 本人に入院し，食 電子カルテシステム 事の提供を受ける － による，食事オーダ 者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 電子カルテシステム 本人に入院し，栄 による，食事オーダ 養食事指導の医療 － 指導オーダと内容の 行為を受ける者 報告 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 患者が記入する申込 書 診療患者 5 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 診療録（電子カルテ） 医事会計情報 入院保証書 特別室使用通知書 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 病院部医事 患者への医療提供及び病院 人岐阜大学 課 の管理運営 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 記録項目 国立大学法 病院部医事 入院患者の特別室管理 人岐阜大学 課 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 １，登録番号 ２，患者氏名 ３，患者住所 ４，性別 ５，年齢 ６，生年月日 ７．電話番号 ８，病名及び主要症状 ９，治療方法（処方及び処置） １０，診療の年月日 １１，既往症及び家族歴 １２，症状経過及び検査結果 １３，治療経過 担当医の診断及び検 診療を行った患者 各診療科 １４，紹介目的 査に関する所見記録 １５，手術日 １６，手術開始時刻、終了時刻 １７，術前、術後診断 １８，病理診断 １９，術式、術者、介助者 ２０，麻酔方法、麻酔医 ２１，手術の詳細 ２２，検査日、検査綱目、実施診療科、検査の所見 ２３，退院患者に係る入院期間中の診療経過の要約 ２４，利用者情報 ２５，その他添付書類 １，登録番号 ２，患者氏名 ３，患者住所 ４，性別 ５，年齢 ６，生年月日 受診患者の診療行為、診療費 ７．電話番号 国立大学法 病院部医事 会計、診療報酬請求事務及び ８，病名 人岐阜大学 課 診療業務に付随する病院管理 ９，診療科 １０，診療期間 運営業務に利用する １１，入院、外来区分 １２，診療費会計情報 １３，収納情報 １４，保険請求情報 １５，DPC情報（入院のみ） 国立大学法 病院部医事 入院患者診療債権の管理 人岐阜大学 課 記録情報の収集方 法 患者診療申込書、 保険証、 診療行為、 診療を行った患者 処方、 手術、 処置、 検査等に基づく算定 １．登録番号 ２．患者氏名 ３．患者生年月日 ４．性別 ５．身元引受人、診療費等支払者、連帯保証人 氏名 ６．身元引受人、診療費等支払者、連帯保証人 生年 月日 ７．身元引受人、診療費等支払者、連帯保証人 性別 ８．身元引受人、診療費等支払者、連帯保証人 住所 ９．身元引受人、診療費等支払者、連帯保証人 電話 入院した患者 番号 １０，身元引受人、診療費等支払者、連帯保証人 勤 務先 １１，身元引受人、診療費等支払者、連帯保証人 勤 務先電話番号 １２，身元引受人、診療費等支払者、連帯保証人 患 者との関係 １．登録番号 ２．患者氏名 ３．患者生年月日 ４．患者性別 ５．申請者氏名 ６．申請者と患者との続柄 ７．特別室使用番号 ８．特別室使用・終了日 ９．収容理由 １０．病名 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 １，医師法 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ ２，保険医療機関 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 及び保健医療療 務課 養担当規則 １，岐阜県社会保険 診療報酬支払基金 ２，岐阜県国民健康 保険団体連合会 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ ３，治験契約企業 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 ４，労働基準局 務課 ５，厚生労働省（DPC 調査情報のみ） ６，関係医療機関 ○ ○ 患者等が記入する保 証書 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 特別室に入室した 患者が記入した通知 患者 書の内容 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 6 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 医療連携ファイル 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 医療支援課 病診連携業務の管理運営 人岐阜大学 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 記録項目 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 １，患者ID ２，氏名 ３，予約日時 ４，診療科名 ５， 検査項目 ６，診察券有無 ７，依頼元病院名 ８，登 録日 ９，受診状況 病診連携紹介受付 紹介連絡・予約申込 患者 票 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 診療を行った患者 電子カルテより取得 国立がん研究セン 国立大学法人岐阜 ターがん対策情報セ 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 ンター 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 診療を行った患者 電子カルテより取得 岐阜県健康福祉課 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，氏名 ２，性別 ３，生年月日 ４，診断時郵便番 号， ５，都道府県コード ６，診断時住所 ７，診断情 報 ８，腫瘍情報 ９，初回治療情報 １０，予後情報 院内がん登録 国立大学法 医療支援課 病院の管理運営 人岐阜大学 １，氏名 ２，性別 ３，生年月日 ４，診断時住所 ５， ＩＤ ６，診断名 ７，診断情報 ８，病期 ９，初回治療 １０，死亡年月日 地域がん登録 国立大学法 医療支援課 病院の管理運営 人岐阜大学 助産録 国立大学法 看護部 人岐阜大学 １，出産した者の住所，氏名，性別及び年齢 ２，分娩日及び時刻，妊娠週数 ３，分娩経過 ４，産褥経過 ５，胎盤の所見 ６，新生児の経過記録 出産した患者，新 生児 助産師による記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 入院した患者 看護師による記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 入院した患者 患者又は患者の家 族 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 入院した患者 看護師による記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 病院の管理運営 １，年月日 ２，勤務者氏名・勤務状況 ３，患者の動 態 ４，病床状況 ５，看護度 ６，項目別詳細情報患 者数 ７，管理事項 ８，夜勤師長の氏名 入院した患者 看護師による記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，氏名 ２，年齢 ３，住所 ４，電話番号 ５，入院経過 ６，処方内容等 第１内科に入院し 担当医による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 第２内科に入院し 担当医による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 患者への医療提供及び病院 の管理運営 看護記録 国立大学法 看護部 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 外出・外泊許可願 国立大学法 看護部 人岐阜大学 病院の管理運営 家族付添い許可書 国立大学法 看護部 人岐阜大学 病棟管理日誌 国立大学法 看護部 人岐阜大学 入院患者の退院サマリー 国立大学法 第１内科 人岐阜大学 患者への医療提供 外来・入院カルテ索引簿 国立大学法 第２内科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 病院の管理運営 １，看護を受けた者の氏名，性別，生年月日，住所， 年齢 ２，診療科 ３，入院日及び退院日 ４，病棟 ５，救護・観察・看護・重症の度合い ６，看護計画 ７，問題リスト ８，経過記録 ９，看護サマリ １，患者氏名 ２，住所 ３，期間 ４，外泊・外出先 １，患者氏名 ２，付添い者氏名 ３，続柄 ４，付添い期間 ５，付添い理由 ６，申請者氏名 １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，入退院日 7 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 入退院記録 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 第２内科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 入院患者の退院サマリー 国立大学法 第２内科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 退院簿 国立大学法 第３内科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 入院患者の退院サマリー 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 入院予約ファイル 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 入院予約ファイル 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 入院台帳 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 入院台帳 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 検査報告書ファイル 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 MRI画像 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 筋電図記録報告書 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 筋電図記録報告書 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 記録項目 １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，入退院日 １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，生年月日 ５，傷病名 ６，紹介目的 ７，既往症及び家族歴 ８，症状経過及び検査結果 ９，治療経過 １０，現在の処方 １，退院番号 ２，氏名 ３，性別 １，氏名 ２，年齢・性別 ３，住所 ４，電話番号 ５，入院経過 ６，処方内容等 １，氏名 ２，年齢・性別 ３，住所 ４，電話番号 ５， 予約日 ６，疑病名・症状 １，氏名 ２，年齢・性別 ３，住所 ４，電話番号 ５， 予約日 ６，疑病名・症状 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 第２内科に入院し 担当医による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 第２内科に入院し 担当医による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 第３内科に入院し 担当医による記録 退院した患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 神経内科に入院し 担当医による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 神経内科に入院予 担当医が患者から取 定の患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 神経内科に入院予 担当医が患者から取 定の患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 神経内科に入院し 担当医が患者から取 た患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 神経内科に入院し 担当医が患者から取 た患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 神経内科に入院し 担当医が患者から取 た患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 担当医が他院でMRI 神経内科に入院し 検査を受けた患者か た患者 ら取得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 神経内科に入院し 担当医が患者から取 た患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 神経内科に入院し 担当医が患者から取 た患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ ○ １，氏名 ２，年齢・性別 ３，入院年月日 ４，病名 ○ １，氏名 ２，年齢・性別 ３，入院年月日 ４，病名 １，氏名 ２，病名 ３，主治医名 ４，年齢・性別 ５， 病名 ６，検査データ ７，検査日 １，患者名 ２，患者番号 ３，検査日 ４，検査データ １，患者名 ２，患者番号 ３，検査日 ４，検査データ １，患者名 ２，患者番号 ３，検査日 ４，検査データ 8 ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 旧外来患者記録 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 旧外来患者記録 国立大学法 神経内科・ 人岐阜大学 老年内科 患者への医療提供及び病院 の管理運営 退院記録 国立大学法 総合内科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 入退院簿 国立大学法 総合内科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 糖尿病患者 データベース 国立大学法 総合内科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 消化器外科データベース 当科症例データ 呼吸器プレゼンシート 呼吸器予後調査データ 国立大学法 第１外科 人岐阜大学 国立大学法 第１外科 人岐阜大学 国立大学法 第１外科 人岐阜大学 国立大学法 第１外科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 患者への医療提供及び病院 の管理運営 患者への医療提供及び病院 の管理運営 患者への医療提供及び病院 の管理運営 心臓血管外科データベース 国立大学法 第１外科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 入院患者ファイル 国立大学法 第２外科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 手術記録 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 患者への医療提供及び病院 産科婦人科 人岐阜大学 の管理運営 記録項目 １，患者名 ２，患者番号 ３，外来受診日 ４，疑病 名・症状 ５，年齢 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 神経内科外来受診 担当医が患者から取 患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 神経内科外来受診 担当医が患者から取 患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，患者氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，年齢 ５，生年月日 ６，住所 ７，電話番号 ８，病名 ９，入院カルテサマリー 総合内科に入院し 担当医による記録 退院した患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，患者氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，年齢 ５，病名 ６，入院日 ７，退院日 ８，紹介元・紹介先 総合内科に入院し 病棟医長による記録 退院した患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 総合内科に通院し 電子カルテから取得 ている患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 第１外科（消化器 外科１）で手術を受 担当医による記録 けた患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 第１外科（呼吸器 外科）で手術を受 けた患者 担当医による記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，手術日 ２，氏名 ３，年齢 ４，性 ５，緊急手術 ６，紹介医 ７，診断名 ８，術式 ９，指導者 １０，術者 １１，助手 １２，ＩＤ番号 第１外科（呼吸器 外科）で手術を受 けた患者 担当医による記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，手術日 ２，氏名 ３，年齢 ４，性 ５，緊急手術 ６，紹介医 ７，診断名 ８，術式 ９，指導者 １０，術者 １１，助手 １２，ＩＤ番号 第１外科（呼吸器 外科）で手術を受 けた患者 担当医による記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，手術日 ２，氏名 ３，年齢 ４，性 ５，緊急手術 ６，紹介医 ７，診断名 ８，術式 ９，指導者 １０，術者 １１，助手 １２，主治医 １３，麻酔法 １４，ＩＤ番号 第１外科（心臓血 管外科）で手術を 受けた患者 担当医による記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 第２外科に入院し 担当医による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 産科婦人科入院・ 患者より取得 外来患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，患者名 ２，患者番号 ３，外来受診日 ４，疑病 名・症状 ５，年齢 １，患者氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，年齢 ５，病名 ６，治療薬 １，手術日 ２，氏名 ３，年齢 ４，性 ５，緊急手術 ６，紹介医 ７，診断名 ８，術式 ９，指導者 １０，術者 １１，助手 １２，主治医 １３，麻酔法 １４，ＩＤ番号 １，手術日 ２，氏名 ３，年齢 ４，性 ５，緊急手術 ６，紹介医 ７，診断名 ８，術式 ９，指導者 １０，術者 １１，助手 １２，ＩＤ番号 １，氏名 ２，性別 ３，生年月日 ４，住所 ５，入院日 ６，退院日 １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，病名 ５，経過 9 ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 婦人科癌症例 国立大学法 患者への医療提供及び病院 産科婦人科 人岐阜大学 の管理運営 骨粗鬆症症例 国立大学法 患者への医療提供及び病院 産科婦人科 人岐阜大学 の管理運営 不妊治療処置記録 国立大学法 患者への医療提供及び病院 産科婦人科 人岐阜大学 の管理運営 手術台帳 国立大学法 整形外科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 患者情報管理簿 国立大学法 整形外科 人岐阜大学 患者への医療提供及び病院 の管理運営 脳神経外科手術記録 退院記録 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 患者への医療提供及び病院 脳神経外科 人岐阜大学 の管理運営 国立大学法 患者への医療提供及び病院 脳神経外科 人岐阜大学 の管理運営 記録項目 １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，病名 ５，経過 １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，病名 ５，経過 １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，病名 ５，経過 １，氏名 ２，術式 ３，病名 ４，施術日 ５，時間等 １，氏名 ２，ＩＤ ３，年齢 ４，生年月日 ５，病名 ６，術式 ７，施術日 ８，入院日 ９，退院日 １，氏名 ２，性別 ３，年齢 ４，生年月日 ５，手術日 ６，手術開始時刻 ７，同終了時刻 ８，術前診断 ９，術後診断 １０，病理診断 １１，術式 １２，術者 １３，介助者 １４，麻酔医 １５，麻酔方法 １６，手術の詳細 １，ＩＤ ２，入院日 ３，退院日 ４，入院カルテ番号 ５，退院カルテ番号 ６，氏名 ７，性別 ８，生年月日 ９，住所 １０，電話番号 １１，病名大分類 １２，中分類 １３，小分類 １４，病名 １５，手術日 １６，術式 １７，補助療法 １８，転帰 １９，病理標本番号 ２０，現病歴 ２１，検査所見 ２２，退院後の方針 記録情報の収集方 法 記録範囲 国立大学法 眼科 人岐阜大学 患者への医療提供 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 産科婦人科入院・ カルテ検索し取得 外来患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 産科婦人科入院・ カルテ検索し取得 外来患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 産科婦人科入院・ 患者より取得 外来患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 整形外科で手術し 医師による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 整形外科で手術し 医師による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 脳神経外科で手術 手術者による記録 した患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 脳神経外科に入院 担当医による記録 した患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 眼科において治療 担当医による記録 を受けた患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，手術日 ２，予約時間 ３，ＩＤ ４，術式 ５，担当医 外来手術ノート 記録情報の経常的 提供先 10 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 手術予約ノート 国立大学法 眼科 人岐阜大学 ＦＡＧ 国立大学法 眼科 人岐阜大学 患者への医療提供 患者への医療提供 記録項目 記録情報の収集方 法 記録範囲 国立大学法 患者への医療提供及び病院 耳鼻咽喉科 人岐阜大学 の管理運営 睡眠時ポリグラフィー検査 データ 国立大学法 耳鼻咽喉科 患者への医療提供 人岐阜大学 電子スコープ画像 国立大学法 耳鼻咽喉科 患者への医療提供 人岐阜大学 入院記録 国立大学法 患者への医療提供及び病院 耳鼻咽喉科 人岐阜大学 の管理運営 入院台帳 国立大学法 患者への医療提供及び病院 耳鼻咽喉科 人岐阜大学 の管理運営 入院予約ノート 国立大学法 患者への医療提供及び病院 耳鼻咽喉科 人岐阜大学 の管理運営 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，施行日 ２，氏名 ３，ＩＤ ４，アレルギーテスト ５，既往症 ６，造影剤量・時間 ７，血圧 眼科において治療 担当医による記録 を受けた患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 耳鼻咽喉科で手術 担当医による記録 した患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 耳鼻咽喉科におい て当該検査を受け 検査機器による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 耳鼻咽喉科におい て当該検査を受け 検査機器による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 耳鼻咽喉科に入院 担当医による記録 した患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 耳鼻咽喉科に入院 担当医による記録 した患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 耳鼻咽喉科に入院 担当医による記録 予定の患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 耳鼻咽喉科におい て当該検査を受け 検査機器による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 皮膚科で生検ある 病理診断(患者から いは切除術を受け 取得した組織） た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 皮膚科で生検ある 病理診断(患者から いは切除術を受け 取得した組織） た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 皮膚科で生検ある 病理診断(患者から いは切除術を受け 取得した組織） た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 １，氏名 ２，性別 ３，年齢 ４，データ １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，病名 ５，経過 １，氏名 ２，性別 ３，年齢 ４，病名 １，氏名 ２，住所 ３，性別 ４，病名 ５，予定術式 １，氏名 ２，性別 ３，年齢 ４，検査データ 国立大学法 耳鼻咽喉科 患者への医療提供 人岐阜大学 病理組織台帳 国立大学法 皮膚科 人岐阜大学 病理組織台帳 国立大学法 皮膚科 人岐阜大学 蛍光抗体法台帳 国立大学法 皮膚科 人岐阜大学 １，氏名 ２，ＩＤ ・患者への病理診断情報提供 ３，年齢 ・病理統計作成 ４，性別 ５，病名 １，氏名 ２，ＩＤ ・患者への病理診断情報提供 ３，年齢 ４，性別 ・病理統計作成 ５，病名 １，氏名 ２，ＩＤ ３，年齢 ４，性別 ５，病名 ６，検査 結果 ・患者への病理診断情報提供 ・病理統計作成 所 在 地 眼科において治療 担当医による記録 を受けた患者 １，氏名 ２，ＩＤ ３，画像データ 平衡機能検査サマリー 名 称 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 １，記入日 ２，ＩＤ ３，氏名 ４，年齢 ５，性別 ６，病名 ７，術式 ８，既往症 ９，主治医 １０，術者 １１，感染症 １，氏名 ２，術式 ３，病名 旧手術記録 記録情報の経常的 提供先 11 ○ ○ ○ ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 記録項目 記録情報の収集方 法 記録範囲 １，氏名 ２，カルテＮｏ（ＩＤ） ３，年齢 ４，病名 ５， 紹介医 ６，方針 外来カンファレンス台帳 国立大学法 皮膚科 人岐阜大学 外来カンファレンスでの担当医 の情報管理 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 外来カンファレンス 外来カンファレンスの での検討患者 初期の人が記載する 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 岐阜大学皮膚科で 生検施行医が記載 生検をうけた患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 皮膚科でレーザー レーザー施行医が記 治療を受けた患者 載 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 岐阜大学皮膚科で 採血を受けた患者 患者血清分離したも で以後追加検査の のが情報を収集 可能性のある患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 岐阜大学皮膚科で 採血を受けた患者 患者血清分離したも で以後追加検査の のが情報を収集 可能性のある患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 皮膚科で生検ある 病理診断(患者から いは切除術を受け 取得した組織） た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 泌尿器科に入院し 担当医による記録 た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 泌尿器科において 病理検査を受けた 担当医による記録 患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 泌尿器科において 担当医による記録 手術を受けた患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，氏名 ２，ＩＤ ３，年齢 ４，性別 ５，病名 生検台帳（2009.7月～2010.5 国立大学法 皮膚科 月） 人岐阜大学 皮膚生検施行患者の情報管 理 レーザー治療台帳（2009.6月 国立大学法 皮膚科 ～2011.5月） 人岐阜大学 レーザー治療を受けた患者の データ管理 １，氏名 ２，ＩＤ ３，年齢 ４，性別 ５，病名 １，氏名 ２，病名 患者血清台帳 国立大学法 皮膚科 人岐阜大学 患者保存血清の管理 ○ １，氏名 ２，病名 患者血清台帳 国立大学法 皮膚科 人岐阜大学 患者保存血清の管理 １，氏名 ２，ＩＤ ３，病名 凍結組織台帳 退院サマリー 国立大学法 皮膚科 人岐阜大学 国立大学法 泌尿器科 人岐阜大学 病理報告書ファイル 国立大学法 泌尿器科 人岐阜大学 手術台帳 国立大学法 泌尿器科 人岐阜大学 腫瘍登録 国立大学法 泌尿器科 人岐阜大学 特殊染色、蛍光抗体法による 検査結果の管理 病院の運営管理 患者への医療提供 病院の運営管理 患者への医療提供 １，氏名 ２，生年月日 ３，年齢 ４，ＩＤ ５，外来カルテ番号 ６，血液 ７，入院期間 ８，退院時病名 ９，組織診断 １０，転帰 １１，手術日 １２，麻酔方法 １３，手術名 １４，術者 １５，手術時間 １６，輸血 １７，初診日 １，ＩＤ ２，氏名 ３，生年月日 ４，性別 ５，職業 ６，臨床診断 ７，感染症 ８，臨床経過 ９，採取日 １０，採取部位 １１，病理検査 １，ＩＤ ２，氏名 ３，臨床診断 ４，手術名 ５，手術時間 ６，手術日 ７，術者 ８，麻酔方法 １，ID ２，氏名 ３，生年月日 ４，年齢 ５，性別 ６， 職業 ７，外来カルテ番号 ８，血液 ９，入院期間 １ ０，退院時病名 １１，組織診断 １２，転帰 １３，手術 日 １４，手術名 １５，術者 １６，手術時間 １７，初 泌尿器科において 診日 １８，輸血 １９，感染症 ２０，臨床診断 ２１， 腫瘍登録を受けた 担当医による記録 臨床経過 ２２，採取日 ２３，採取部位 ２４，病理検 患者 査 12 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 感染統計 診療録 退院台帳 退院台帳 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 泌尿器科 人岐阜大学 患者への医療提供 精神神経科 国立大学法 （外来・病 診療内容の検索 人岐阜大学 棟） 国立大学法 小児科 人岐阜大学 国立大学法 小児科 人岐阜大学 病院の運営管理 病院の運営管理 退院サマリー 国立大学法 小児科 人岐阜大学 手術患者予定表 国立大学法 麻酔科蘇生 患者への医療提供 人岐阜大学 科 歯科技工指示書 国立大学法 歯科口腔外 患者への医療提供 人岐阜大学 科 病院の運営管理 記録項目 記録情報の収集方 法 記録範囲 １，ID ２，氏名 ３，年齢 ４，性別 ５，病棟名 ６，入 外 ７，検体受付日 ８，受付番号 ９，菌名 １０，菌 量 １１，材料名 １２，尿定量値 １３，VTI診断名 １ ４，基礎疾患 １５，採尿法 １６，カテ留置 １７，カテ 関連病院等で診察 担当医による記録 種類 １８，白血球数 １９，症状 ２０，尿路変更の有 を受けた患者 無 ２１，エピソードの回数 ２２，使用薬剤について １，氏名 ２，生年月日 ３，住所 ４，電話番号 ５，被保険者名 ６，患者の続柄 ７，被保険者の勤務先・電話 ８，受給保険者番号・記号 ９，傷病名 １０，診療開始日 １１，診療終了日 １２，入院期間 １３，診療内容 １４，その他添付書類 １，氏名 ２，性別 ３，生年月日 ４，年齢 ５，ＩＤ番号 ６，外来カルテ番号 ７，診断名 ８，入院期間 ９，主治医名 １０，住所 １１，電話番号 １，氏名 ２，性別 ３，生年月日 ４，年齢 ５，ＩＤ番号 ６，外来カルテ番号 ７，診断名 ８，入院期間 ９，主治医名 １０，住所 １１，電話番号 １，氏名 ２，生年月日 ３，ＩＤ番号 ４，外来カルテ番号 ５，入院月日 ６，退院月日 ７，転帰 ８，家族歴 ９，個人歴 １０，保護者氏名 １１，住所 １２，電話番号 １３，紹介機関 １４，主治医名 １５，最終診断名 １６，入院概要 １７，退院コメント １，氏名 ２，年齢 ３，身長 ４，体重 ５，診療科名 ６，術式 ７，術前，術中，術後所見 １，発行年月日 ２，氏名 ３，性別 ４，カルテＮＯ ５，技工指示 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，医師法 国立大学法人岐阜 担当医の診断及び検 精神科医師・精神保 〒５０１－１１９３ ２，保険医療機関 大学総合企画部総 査に関する所見記録 健福祉士 岐阜市柳戸一番一 及び保健医療療 務課 養担当規則 診療患者 ○ 小児科に入院した 担当医による記録 患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 小児科に入院した 担当医による記録 患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 小児科に入院した 担当医による記録 患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 麻酔科管理の手術 担当医が患者から取 を受けた患者 得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 歯科口腔外科にお いて技工指示の対 歯科医師による記録 象となった患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 13 ○ ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 エックス線写真 歯科衛生士業務記録 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 歯科口腔外 患者への医療提供 人岐阜大学 科 国立大学法 歯科口腔外 患者への医療提供 人岐阜大学 科 全麻 手術所見 国立大学法 歯科口腔外 患者への医療提供 人岐阜大学 科 退院記録 国立大学法 歯科口腔外 患者への医療提供 人岐阜大学 科 病理学的検査票 歯科口腔外科カルテ 照射録 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 記録項目 １，患者ＩＤ ２，氏名 ３，生年月日 ４，年齢 ５，性別 ６，前回撮影日 ７，検査目的 ８，撮影年月日 ９，撮影部位 １０，撮影方法 １１，撮影方向 １２，撮影条件 １３，累積線量 １４，指示医師名 １５，撮影技師名 １６，患者住所 １，氏名 ２，年齢 ３，性別 ４，主治の歯科医師の指示 ５，指導・助言の基礎となる事項（歯・口の状態のうち 特徴となるもの，対象の生活習慣上の特徴など） ６，指導・助言した内容 ７，事後の注意 １，患者氏名 ２，年齢 ３，性別 ４，施行日 ５，臨床診断 ６，手術所見 ７，生検病理所見 １，患者氏名 ２，性別 ３，年齢 ４，病名 ５，入院経過 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 歯科口腔外科にお 歯科医師が患者から いてエックス線撮 取得 影をした患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 歯科口腔外科にお いて歯科衛生士か ら歯牙及び口腔の 疾患の予防措置を 歯科衛生士による記 受けた患者又は， 録 歯科医師の指示の もとに処置を行っ た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 歯科口腔外科にお いて全身麻酔を受 歯科医師による記録 けた患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 歯科口腔外科に入 歯科医師による記録 院した患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 国立大学法 歯科口腔外 患者への医療提供 人岐阜大学 科 １，患者ＩＤ ２，氏名 ３，生年月日 ４，年齢 ５，性別 ６，標本ＮＯ ７，施行日 ８，臨床診断 ９，臨床経過所見 １０，検査目的 １１，採取部位 １２，採取日 １３，病理診断 １４，病理所見 歯科口腔外科にお いて、病理検査の 歯科医師による記録 ため標本を採取し た患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 国立大学法 歯科口腔外 ・患者への医療提供 人岐阜大学 科 ・学術的用途 １，患者ID ２，氏名 ３，生年月日 ４，年齢 ５，性別 歯科口腔外科に通 ６，住所 ７，診療内容に関する全ての記載 ８，検査 院・入院した患者 内容・結果に関する全ての記載 （昭和63年～平成5 年の外来カルテの 歯科医師による記録 一部，平成6年～ 平成16年の外来カ ルテ及び入院カル テ） 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 国立大学法 放射線部 人岐阜大学 １，検査日 ２，受付日時番号 ３，患者氏名 ４，患者番号 ５，入外別 ６，性別 ７，年齢 ８，患者住所 診療放射線技師法による法定 ９，依頼医師 １０，依頼科 記録 １１，検査方法 １２，部位 １３，方向 １４，装置名 １５，撮影条件 １６，撮影技師名 １７，コメント等 放射線検査を受け 放射線検査依頼履 た患者 歴及び実施歴より 14 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 放射線部 人岐阜大学 放射線診療画像 国立大学法 放射線部 人岐阜大学 放射線診療画像 国立大学法 放射線部 人岐阜大学 患者への医療提供 放射性医薬品使用簿 国立大学法 放射線部 人岐阜大学 病院の運営管理 国立大学法 放射線部 人岐阜大学 放射線治療情報 国立大学法 放射線部 人岐阜大学 外来処方せん 国立大学法 薬剤部 人岐阜大学 記録項目 １，検査日 ２，受付日時番号 ３，患者氏名 ４，患者番号 ５，入外別 ６，性別 ７，年齢 ８，患者住所 診療放射線技師法による法定 ９，依頼医師 １０，依頼科 記録 １１，検査方法 １２，部位 １３，方向 １４，装置名 １５，撮影条件 １６，撮影技師名 １７，コメント等 照射録 放射線検査報告書 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 患者への医療提供 患者への医療提供 患者への医療提供 調剤，薬歴管理 注射処方せん 国立大学法 薬剤部 人岐阜大学 調剤，薬歴管理 入院処方せん 国立大学法 薬剤部 人岐阜大学 調剤，薬歴管理 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 放射線検査を受け 放射線検査依頼履 た患者 歴及び実施歴より 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，氏名 ２，患者番号 ３，性別 ４，年齢 ５，検査日 ６，検査画像 ７，住所 放射線部で検査を 検査機器により記録 受けた患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，氏名 ２，患者番号 ３，性別 ４，年齢 ５，検査日 ６，検査画像 ７，住所 放射線部で検査を 検査機器により記録 受けた患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，使用日（検査日） ２，患者名 ３，検査項目 ４，放射性医薬品 ５，核種 ６，投与量 核医学検査を受け 診療放射線技師によ た患者 る記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 放射線検査を受 放射線科医師及び担 け，報告書を作成 当医による記録 したもの 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 放射線治療医及び診 放射線治療を受け 療放射線技師による た患者 記録 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 外来患者で院内処 医師による記録 方を受けた者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 注射処方を受けた 医師による記録 患者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 入院患者で院内処 医師による記録 方を受けた者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ １，患者名 ２，患者番号 ３，性別 ４，年齢 ５，依頼科 ６，依頼医師 ７，検査日時 ８，検査方法 ９，部位 １０，目的 １１，臨床診断 １２，所見 １３，報告医師 １，患者氏名 ２，患者番号 ３，入外別 ４，性別 ５，年齢 ６，患者住所 ７，放射線治療計画 ８，治療実績 １，患者氏名，年齢 ２，薬名，分量，用法，用量 ３，発行の年月日 ４，使用期間 １，患者氏名，年齢 ２，薬名，分量，用法，用量 ３，発行の年月日 ４，使用期間 １，患者氏名，年齢 ２，薬名，分量，用法，用量 ３，発行の年月日 ４，使用期間 15 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 薬剤管理指導録 ＩＣＴ業務記録 国立大学法 薬剤部 人岐阜大学 国立大学法 薬剤部 人岐阜大学 薬剤管理指導 ＩＣＴ会議 インシデントレポート 国立大学法 医療安全管 病院の医療安全のための運 人岐阜大学 理室 営管理 患者台帳 国立大学法 高次救命治 患者への医療提供 人岐阜大学 療センター 画像ファイル 小学校卒業児童名簿 中学校卒業生徒名簿 小学校指導要録（学籍・成 績） 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 国立大学法 高次救命治 患者への医療提供 人岐阜大学 療センター 記録項目 １，氏名 ２，生年月日年齢 ３，年齢 ４，性別 ５，住所 ６，電話番号 ７，身長 ８，体重 ９，入院日 １０，退院日 １１，病名 １２，アレルギー症 １３，副作用歴 １４，指導内容 １，ID,年齢 ２，薬名，用法，用量 ３，投与期間 ４，腎機能 ５，介入内容 インシデント報告書 １，職種 ２，所属 インシデント対象者 １，ＩＤ番号 ２，年齢 ３，入外区分 ４，性別 ５，病名 ６，病棟 インシデント当事者 １，職種 ２，経験年数 ３，勤務部署内の経験年数 ４，所属 １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，病名 ５，経過 １，氏名 ２，ＩＤ ３，性別 ４，病名 ５，経過 学籍番号，氏名， 生年月日，住所， 教育学部附 児童の基本情報として学籍記 保護者名，続柄 国立大学法 属小学校職 録，児童指導及び事務連絡に 卒業後の進路 人岐阜大学 員室 利用する 学籍番号，氏名， 教育学部附 生徒の基本情報として学籍記 生年月日，住所， 国立大学法 属中学校職 録，生徒指導及び事務連絡に 保護者名，続柄 人岐阜大学 卒業後の進路 員室 利用する 学籍番号，氏名， 生年月日，住所， 教育学部附 国立大学法 学校教育法施行規則に規定さ 保護者名，続柄 属小学校職 人岐阜大学 れた児童の学籍・成績管理 卒業後の進路,成績 員室 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 入院患者で薬剤管 薬剤師による記録 理指導を受けた者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 抗菌薬が処方され 担当薬剤師が処方 た者 歴から抽出 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ インシデント発生を 医療従事者からの報 確認した事象 告 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 診療した患者 患者より取得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 診療した患者 患者より取得 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 卒業児童 卒業時 小学校副校長 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 卒業生徒 卒業時 中学校副校長 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 卒業児童 卒業時 小学校副校長 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 16 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 中学校指導要録（学籍・成 績） 岐阜大学基金寄附者情報 ファイル 口座振替情報ファイル 留学生管理システム 学生マスターファイル 教務ファイル 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 記録項目 学籍番号，氏名， 生年月日，住所， 教育学部附 国立大学法 学校教育法施行規則に規定さ 保護者名，続柄 属中学校職 人岐阜大学 れた生徒の学籍・成績管理 卒業後の進路,成績 員室 国立大学法 財務部財政 岐阜大学基金の管理運用の 人岐阜大学 課 ため利用 財務部経理 課，教育学 部管理係， 地域科学部 国立大学法 管理係，医 授業料の収納に使用する 人岐阜大学 学部管理 係，工学部 管理係，応 用生物科学 部管理係 外国人留学生の在籍管理及 国立大学法 学術国際部 び国際交流会館（A棟及びB 人岐阜大学 国際企画課 棟）入居者の管理 １，寄附者住所及び郵便番号 ２，寄附者氏名及びふりがな ３，寄附者メールアドレス ４，寄附者電話番号 ５，寄附金額 ６，本学との関係 １，入学年度 ２，受験番号 ３，学生番号 ４，学生漢字氏名 ５，学生カナ氏名 ６，学生郵便番号 ７，学生住所 ８，学生電話番号 ９，所属コード １０，学年 １１，送付先区分 １２，金額区分 １３，授業料年間納付 １４，卒業予定日 １５，保証人漢字氏名 １６，保証人郵便番号 １７，保証人住所 １８，保証人電話番号 １９，続柄区分 ２０，口座振替区分 ２１，引落銀行コード ２２，引落支店コード ２３，預金種別 ２４，口座番号 ２５，口座名義人名 氏名，性別，生年月日， 国籍，学部，学科，学位， 在学身分，在学期間， 経費区分，国費区分， 採用区分，役職，指導教官， 続柄，住所，電話番号， 奨学金，生活形態区分， 宿舎形態区分， 入居形態区分，宿舎， 宿舎部屋，物品，講習， 保険区分，保険者， 国費区分，採用区分 在留資格，家族滞在 学籍番号，氏名，生年月日，性別 所属（学部・学科・課程） 学籍状況，学籍異動情報 学年，顔写真，国籍，留学生区分 学生の基本情報として学籍記 本籍，在籍区分，学生証発行回数 国立大学法 学務部教務 録・教務ファイルや他システム 配置大学 人岐阜大学 課 との連携及び学生指導に利用 本人住所情報（住所。電話番号等） 保護者情報（氏名・住所・電話番号・続柄等） する 奨学金・学生教育研究災害傷害保険加入状況 長期履修情報，副学科情報 賞罰 学生の成績評価等，教務情報 を記録し，履修登録・成績を利 国立大学法 学務部教務 用した各種判定処理・証明書・ 人岐阜大学 課 学籍記録及び学生指導に利 用する 学籍番号 開講情報（開講年度学期・科目・担当教員等） 履修情報（開講年度学期・科目等） 成績評価 ＧＰＡ評価 学位論文情報 記録情報の収集方 法 記録範囲 卒業生徒 卒業時 記録情報の経常的 提供先 中学校副校長 郵便局（振込取扱 岐阜大学基金への 票）及び銀行（振込通 無 寄附者 知書）等から送付 学部・大学院・専攻 科・別科の正規課 学生からの届出 程在学者 ※平成１０年度以 前入学者の学籍に 関する情報は未入 力 学生本人からの届 出・申請 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ ○ 十六コンピュータ 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ サービス（株），三菱 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 ＵＦＪファクター（株） 務課 ○ 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 学内（各学部学生関 係担当係，財務部， 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 総合情報メディアセ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 ンター，図書館，保健 務課 管理センター） ○ 学生本人の申請・届 平成６年度以降の 出（履修登録），教員 履修した学生本人 入学者 からの成績報告 17 所 在 地 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 入学願書等による収 岐阜大学に在籍し 集及び国際交流会館 たことのある外国 各部局学生担当係 入居申請書等による 人留学生 収集 平成１１年度以降 の入学者 名 称 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 記録項目 記録情報の収集方 法 記録範囲 記録情報の経常的 提供先 名 称 所 在 地 【検索項目】 学籍番号，氏名，生年月日 卒業（修了）年度，所属学部・学科等 学籍簿（画像ファイル） 卒業（修了）者の記録である紙 媒体の学生簿の劣化及び災 害時のバックアップ対策のた 学籍簿ファイル（マイクロフィ 国立大学法 学務部教務 め，マイクロフィルム化により ルム・ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ） 人岐阜大学 課 半永久的に残しておくと同時 に，デジタルイメージ化し，検 索及び閲覧性向上を目的とす る 【学籍簿（画像ファイル）内訳】 学籍番号，氏名，生年月日，性別 所属学部・学科等 入学年月日，卒業（修了）年月日 学籍異動情報 在学中の住所・本籍情報 在学中の成績，論文情報 所得免許・資格情報 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 各学部等国立移管 後の平成１４年度 までの卒業（修了） 者のうち「教務情 学籍簿（紙媒体） 報支援システム」 で電子データのな い卒業（修了）者 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 学生マスターファイル 当該年度に在籍の 及び学生健康診断結 学生本人 正規学生 果ファイル 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ ICカードリーダ設置 学生本人によるIC 教室での受講者 カードリーダへの打 （可搬型ｶｰﾄﾞﾘｰﾀﾞｰ 刻 利用授業を含む） 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ ※学籍簿（画像ファイル）の項目は学部・卒業年度等 により若干異なる 在学生に対し，学生証・在学 証明書自動発行システム用 国立大学法 学務部教務 証明書・卒業見込証明書・健 ファイル 人岐阜大学 課 康診断証明書を証明所自動 発行機で発行する 出席情報ファイル 学籍番号，氏名，打刻情報 教室に設置したICカードリーダ 授業情報（科目，担当教員，教室） 国立大学法 学務部教務 等により打刻情報を収集し，出 人岐阜大学 課 欠状況を把握するとともに，学 生の指導等に利用する 教員免許状更新講習受講者 学務部教務 の基本情報及び成績評価等， 教員免許更新講習情報ファ 国立大学法 課教員免許 履修状況を記録し，受講登録・ イル 人岐阜大学 更新講習係 成績を履修証明書等発行のた めに利用する 受講者出席簿兼成績記入 表 教員免許状更新講習受講 申込書 学籍番号，留学生区分 氏名，生年月日 学部，学科，課程，学年 入学日，卒業見込年月日，健康診断情報 学務部教務 国立大学法 出席管理及び成績評価のた 課教員免許 人岐阜大学 め 更新講習係 学務部教務 国立大学法 教員免許状更新講習の受講 課教員免許 人岐阜大学 者情報登録のため 更新講習係 受講者ID，受講者名，受講者名(カナ)，生年月日，職 名，本籍地，連絡先住所，メールアドレス，連絡先電 話番号，緊急連絡先（携帯電話），勤務先名，勤務先 受講者本人の申請 電話番号，取得済み教員免許状，受講講習名，出欠 教員免許状更新講 及び担当講師から提 習受講者 席状況，成績評価 出 講習名，講師名，期間，会場，時間数，受講者名，受 講者ID，組織名，出欠席状況，成績評価 成績記入表 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 国立大学法人岐阜 内部（共通教育教務 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 担当者） 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ 教員免許状更新講 担当講師に記入依頼 習受講者 して回収 受講者ID，受講者名，受講者名(カナ)，生年月日，職 名，本籍地，連絡先住所，メールアドレス，連絡先電 話番号，緊急連絡先（携帯電話），取得済み教員免許 教員免許状更新講 状，勤務先名，勤務先電話番号，受講講習名 受講者から申込申請 習受講者 年度，学期，授業科目名， 開講時間，単位数， 学務部教務 担当教員名，所属， 国立大学法 ＯＭＲ確認表（成績記入表） 課全学共通 成績評価データチェックのため 学籍番号，学生氏名， 人岐阜大学 教育事務室 評価 学務部教務 国立大学法 課全学共通 成績評価のため 人岐阜大学 教育事務室 担当教員 学生本人 年度，学期，授業科目名， 開講時間，単位数， 担当教員名，印，所属， 学籍番号，氏名，評価 受講学生 成績記入表より 受講学生 担当教員に記入依頼 （保存） して回収 18 備 考 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 個人情報 ファイルが 独立行政法 利用に供さ 個人情報ファイルの利用目的 人の名称 れる事務を つかさどる 組織の名称 成績記入表 学務部教務 国立大学法 課全学共通 成績評価のため 人岐阜大学 教育事務室 TOEIC-IP試験データ 学務部教務 国立大学法 課全学共通 試験結果の保存 人岐阜大学 教育事務室 TOEIC-IP試験データ 学務部教務 国立大学法 課全学共通 学生指導及びデータ解析 人岐阜大学 教育事務室 奨学金継続願該当者名簿 独立行政法人日本学生支援 国立大学法 学務部学生 機構奨学生適格認定審査に 人岐阜大学 支援課 利用 授業料免除等ファイル 授業料免除等ファイル 入学試験ファイル 開示請求等を受理する組織の名称及び 訂正及び利用停止 について、他の法 所在地 記録項目 年度，学期，授業科目名， 開講時間，単位数， 担当教員名，印，所属， 学籍番号，氏名，評価 記録情報の収集方 法 記録範囲 １，学籍番号 ２，奨学生番号 ３，氏名 ４，学年 ５，継続願い配布・提出 ６，備考（満期情報） 学籍番号，氏名，生年月日，性別 所属（学部・学科・課程） 学年，留学生区分 学生の授業料免除等の申請 本人の各種情報（収入，住所情報（住所。電話番 国立大学法 学務部学生 に関する情報に基づき免除等 号），再入学，自動車保有，奨学金受給状況） 人岐阜大学 支援課 決定の根拠として利用する 保護者及び世帯員情報（氏名・住所・電話番号・続 柄，収入及び固定資産税等） 学籍番号，氏名，生年月日，性別 所属（学部・学科・課程） 学年，留学生区分 学生の授業料免除等の申請 本人の各種情報（収入，住所情報（住所。電話番 国立大学法 学務部学生 に関する情報に基づき免除等 号），再入学，自動車保有，奨学金受給状況） 人岐阜大学 支援課 決定の根拠として利用する 保護者及び世帯員情報（氏名・住所・電話番号・続 柄，収入及び固定資産税等） １，氏名（漢字，カナ） ２，性別 ３，生年月日 ４，住所（カナ：出願時） ５，出身高等学校等コード ・入学者選抜における合格者 ６，調査書評点 国立大学法 学務部入試 決定のために利用する ７，連絡電話番号 人岐阜大学 課 ・入学試験に係る個人成績の ８，入試選抜種別 開示請求に利用する ９，所属コード（学部・学科（課程）） １０，高校卒業年 １１，入試成績（大学入試センター試験（科目別），個 別学力検査等） 名 称 所 在 地 受講学生 担当教員に記入依頼 （保存） して回収 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 受験した学生 一般財団法人 国際 ビジネスコミュニケー （保存） ション協会から提供 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 受験した学生 一般財団法人 国際 学内（各学部学生関 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ ビジネスコミュニケー 係担当係，英語関係 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 ション協会から提供 委員会委員） 務課 氏名（ローマ字表記），学籍番号，生年月日，性別，試 験成績 氏名（ローマ字表記），学籍番号，生年月日，性別，試 験成績 記録情報の経常的 提供先 独立行政法人日本 学生支援機構奨学 独立行政法人日本 生（第二種奨学生 学生支援機構が作 及び平成１２年度 成したもの 以降に採用された 第一種奨学生） 独立行政法人日本 学生支援機構 ○ 学生本人からの申請 無 （世帯収入等） 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 平成１８年度以降 の在学者 学生本人からの申請 無 （世帯収入等） 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 入学志願者提出の 入学者選抜試験に 出願書類及び大学入 無 出願した者 試センター提供情報 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 ○ ○ 国立大学法人岐阜 〒５０１－１１９３ 大学総合企画部総 岐阜市柳戸一番一 務課 平成２２年度以降 の在学者 19 個人情報ファイルの種別 律又はこれに基づ く命令の規定によ る特別の手続きが 法第2条第4項第1 法第2条第4項第2号 定められている場 号（電算処理ファ （マニュアル処理 イル） ファイル） 合の当該法令の名 称等 ○ ○ ○ ○ 備 考
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