様式第7号 玉掛け技能講習受講申込書 兼(原簿) ﾀﾃ30㍉ ﾖｺ24㍉ ・誤記入は二重線で訂正し、訂正印を押印してください。(修正液等での訂正は禁止です) 写真は準備 不要です ★受講者記載欄(太枠内を、黒のボールペンにて丁寧に記入して下さい) 確認欄 修了日 性別 （フリガナ） 氏 名 生年月日 本 籍 ✔ の 上 提 出 願 い ま す 男・女 昭和 平成 年 月 日(満 才) 愛知県 都・道 府・県 又は国別 当センターにて 撮影致します 年 月 日 裏面に氏名を記入 して、貼り付け 修了証No 受講No 確認 チェ ック 自宅 （ ） － 電話 携帯 ・ ・ 〒 － 住 所 ★お申込者が受講者本人と異なる場合（会社からの派遣など）は、下記欄にもご記入ください。 TEL（ ） － FAX（ ） ー 名 勤務先 称 住 所 〒 － 部署 ご担当者名 ★所持資格のない方はAコース、資格のある方は所持資格にチェックRを付して下さい。 Ａコース 受講ｺｰｽ （所持免許等） Ｃコース (19H・3日間) □ 関係資格未保有の方 (免除なし) (15H・3日間) □ 小型移動式クレーン運転技能講習修了 □床上操作式ｸﾚｰﾝ運転技能講習修了 □ ｸﾚｰﾝ・ﾃﾞﾘｯｸ／移動式クレーン免許保有 □揚貨装置運転士免 初 日 ２日目 講習日程 月 日 （ ） 月 日 （ ） ３日目 月 日 （ ） 本人の身分証明（運転免許証・技能講習修了証等）の写しの貼付欄 受講コース 受講資格 Ａコース (19H・3日間) 関係資格未保有 （免除なし） 添付書類 注意事項 コピーを貼付した 氏名・本籍・生年月日の確認 証明証の原本は必ず ができる公的書類 (自動車免許証及び右記事項書類) 持参してください。 ｸﾚｰﾝ・ ﾃﾞﾘｯｸ運転士免許 運転免許証の本籍が 移動式ｸﾚｰﾝ運転士免許 未記入のもの(IC免許証) 揚貨装置運転士免許 Ｃコース (15H・3日間) 小型移動式クレーン運転技能講習 左記免許証又は修了証のコピー 及び自動車免許証 床上操作式クレーン運転技能講習 暗証番号で確認が可能、 暗証番号(8桁)を覚えて いない場合は公的書類 が必要です 以上の通り受講申し込みいたします。 ・記載事項に虚偽等がある場合、受講後といえども、法律に基づく処罰(修了証が無効)等が あっても異議申し立ては致しません、又講習開始後の遅刻,早退,欠席は無効な講習となる場 合がありますので、ご注意願います。なお納付された受講料は原則返金いたしません。 ・当社は個人情報を右記の 目的で利用させて頂きます。 ★当ｾﾝﾀｰ 事 務 記 入 欄 ①受講申書の内容確認受講資格確認及び受講票送付 ②受講料入金確認、講習案内の送付、ｱﾝｹｰﾄの実施 ③お客様からの資料請求、お問合せに答えるため 東海安全教習センター㈱ 所長殿 紹介者/連絡先 回別 受付日 係 員 入力済 第 回 平成 年 月 日 講習料金内訳 講習料 教材 計 Ａ コース (ﾃｷｽﾄ等) 税抜 20,370 1,852 22,222 税 1,630 148 1,778 合計 22,000 2,000 24,000 Ｃ コース 税抜 17,593 1,852 19,445 税 1,407 148 1,555 合計 19,000 2,000 21,000 講習料金 Ａ：24,000円 Ｃ：21,000円 入金確認 入金 領収書 現金 会社 or 振込 個人 領 資格確認 実施管理者
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