入校申込書 目的（ ） 実技教習・技能講習受講 実技+ 学科 クレーン／移動式クレーンの場合のみ選択 --> > 掛川クレーン 掛川クレーン学校長殿 クレーン学校長殿 実技のみ 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 生 年 月 日 本 籍 地 現 住 所 勤 男 女 務 先 昭和 平成 年 （満 歳） TEL： FAX ： 事業所名 TEL： FAX ： 〒 所在地 大型特殊免許 大型・中型・普通免許 クレーン免許 移動式クレーン免許 学科試験合格済（クレーン／移動式クレーン免許で実技のみの場合記入） 持 免 許 技能講習資格 等 玉掛 格 日 〒 所 資 月 小型移動式クレーン 床上操作式クレーン その他（ ） ※免許証の 免許証の写しを添付 しを添付してください 添付してください 受 希 望 講 第一希望日 平成 年 月 日 日 第二希望日 平成 年 月 日 泊 宿 備 考 注 意 宿泊希望 入校日前日から プランA 禁煙 通い 入校日から プランB 喫煙 1.受講途中、中断者については、受講料は一切返還致しません。 2.受講有効期間は入校日より3ヶ月です。 ※入校申し込みにあたっての個人情報は、適用される法令、規範を遵守いたします。 ＊以下は掛川クレーン学校で記入 受 付 印 受 講 日 学科 受講料 月 受 日 講 票 №. （来校 郵送 FAX E-mail) 円 受講者番号№. 実技 （現金、書留、振込） 修了証番号№.
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