平成28年度米百俵奨学金要項特待生要項（PDF文書）

平成 28 年度
米百俵奨学金要項
特待生要項
長岡大学では、多彩な制度を用意して皆さんの学生生活を経済面でもバック
アップします。長岡大学独自のサポート制度を有効に活用して、実りあるキャ
ンパスライフを送ってください。
長岡大学米百俵奨学金（3 頁）
長岡市には「何事も基本は人。人づくりこそすべての根幹である。」という教育を大切に
する考えがあります。
これは、明治初期、戊辰戦争で焼け野原になった長岡に、三根山藩（現在の新潟市巻町）
から救援米として米百俵が送られてきた際、ときの長岡藩の大参事・小林虎三郎は、百俵
の米を売却し、その代金を国漢学校の資金に注ぎ込んだことから、後に「米百俵の精神」
として多くの人々に感動を与え、今日もまちづくりの指針や人材育成の理念として長岡に
受け継がれているものです。
この「何事も基本は人。人づくりこそすべての根幹である。」という考えをもとに、長岡
大学では、地域の明日を自らの手で築こうとする志の高い方が、経済的理由で大学進学の
道が困難とならないように「長岡大学米百俵奨学金」を用意して長岡大学での修学を支援
します。
長岡大学では大学進学の道を拓くと同時に、本学の礎づくりに積極的に参画する心意気
のある人材を求めています。
大学入試センター試験利用特待生制度（5 頁）
米百俵の精神を受け継いでいる長岡市に所在する本学としての最大の使命は、地域経済
に貢献できる人材、地域の産業をリードしていく人材を育成することです。
本学では、このような人材を特に育成するために、高校等までの勉強に熱心に取り組ん
だ方に本学の特徴ある教育プログラムを提供する「特待生入学制度」を導入しています。
経済経営の高度な専門知識及びビジネスに活用できる語学力を有し、地域から日本をリ
ードしていく人材を育成することを目的としています。
資格特待生制度（7 頁）
「資格特待生制度」は本学に入学する前に様々な資格取得に熱心に取り組んだ方に、本
学の特徴ある教育プログラムを提供することで、真の社会人基礎力を身につけていただく
ことを目指すものです。本学が定めた資格等を本学入学前迄に取得した方に、初年度学費
より所定の金額を免除します。
1
東北４県特別ＡＯ入試入学制度（9 頁）
｢東日本大震災｣で被災された方々に、心よりお見舞い申し上げますとともに、災害によ
り犠牲となられた方々のご冥福をお祈り申し上げます。
また被災された皆様が一日も早く被災以前の生活に戻れることを祈っております。
私ども長岡大学では、平成１６年１０月に発生しました｢新潟県中越地震｣の際には、新
潟県内の大学では最大の被害を受けました。幸い全国の皆様からの励ましやご支援によっ
て、校舎の復旧、財政面での改善も達せられ、今日に至っております。このたびの東日本
大震災に際し、長岡大学のできる支援として大学進学が困難になった方の就学支援を行う
と同時に、災害に遭われた地域から学生を受け入れることによって、中越地域の復興の経
験とノウハウを伝えることも震災からの復興に深く係わってきた大学として意義のある支
援と考え、平成２３年度入試より東北４県特別入試を実施し、既に入学生の受け入れを行
っております。この震災で、学習の場を失われた若者に安心できる学習環境を提供するこ
と、そして本学で４年間学修した卒業生が、ふるさとに戻り地域再興を牽引する人材とな
ることを願い、「東北４県特別ＡＯ入試」を実施いたします。
2
長岡大学米百俵奨学金応募の手引き
１．支給（減免）内容
長岡大学在学期間４年間（ 1～4 年次）の授業料の半額（130 万円）及び施設費の 3 分の 1（40 万円）
総額 170 万円を支給（減免）
●（参考）長岡大学米百俵奨学金採用者の
入学年度及び 2 年次以降の納付金
入学手続時
入学金
●（参考）通常の入学年度及び 2 年次以降の納付金
入学年度～ 4 年次
前期（3 月）※
入学手続時
後期（10 月）
200,000 円
入学金
入学年度～ 4 年次
前期（3 月）※
後期（10 月）
200,000 円
授業料
162,500 円
162,500 円
授業料
325,000 円
325,000 円
施設費
100,000 円
100,000 円
施設費
150,000 円
150,000 円
262,500 円
262,500 円
小
小
計
200,000 円
525,000 円
年間合計
計
年間合計
4 年間の学納金合計 2,300,000 円
200,000 円
475,000 円
475,000 円
950,000 円
4 年間の学納金合計 4,000,000 円
※2 年次以降の前期学納金納付時期は 4 月となります。
２．応募資格
以下の条件を満たす者。
(1) 本学が実施する入学試験の出願者
(2) 日本国籍を有する者または、永住者、定住者、日本人(定住者)の配偶者・子
(3) 家計基準
主たる家計支持者(父母のうち収入の多い者又は父母に代わって家計を支えている者)の
収入・所得が以下の基準額以下であるもの。
① 給与収入者(年金収入も含む)：７００万円
② 給与所得以外：３００万円
③ ①若しくは②で複数の収入がある者：合算して７００万円
３．提出書類
出願時に申請
(1) 申請書（本冊子巻末様式 1）
(2) 父母両方の収入・所得を証明する書類、または父母に代わって家計を支えている者の
収入・所得を証明する書類
・給与所得者(年金収入も含む)
「最新の市町村発行の所得証明書」と「源泉徴収票の写し(コピー)」の両方
・給与所得者以外
「最新の市町村発行の所得証明書」と「確定申告書の写し(コピー)」の両方
・無収入の者
「最新の市町村発行の非課税証明書」
※無収入であることの確認のために提出してください。
４．選考方法
本学の入学試験に合格した者のうち、所定の応募書類を提出し、応募資格を満たす者。
５．採用人数
より多くの受験生に進学の機会を与えることを目的とするため、採用人数の上限は設定しない。
3
６．応募日程
● 申請期間
各入試の出願期間
指定校・地域貢献特別・資格特別
推薦入試出願者
ＡＯ入試出願者
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
Ⅴ期
Ⅵ期
一般入試出願者
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
大学入試センター試験利用出願者
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
社会人入試出願者
帰国子女入試出願者
● 採否発表
各入試合格発表と同じ
指定校・地域貢献特別・資格特別
ＡＯ入試出願者
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
Ⅴ期
Ⅵ期
一般入試出願者
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅱ期
大学入試センター試験利用出願者
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
帰国子女入試出願者
～ 10 月 30 日（金）
2015 年 10 月 19 日（月）
2015 年 11 月 16 日（月）
2016 年 01 月 04 日（月）
2016 年 01 月 25 日（月）
2016 年 02 月 15 日（月）
2016 年 02 月 29 日（月）
2016 年 01 月 04 日（月）
2016 年 02 月 01 日（月）
2016 年 02 月 29 日（月）
2016 年 01 月 04 日（月）
2016 年 02 月 01 日（月）
2016 年 02 月 29 日（月）
2016 年 01 月 04 日（月）
2016 年 01 月 04 日（月）
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
11 月 06 日（金）
12 月 04 日（金）
01 月 14 日（木）
02 月 12 日（金）
02 月 26 日（金）
03 月 15 日（火）
01 月 22 日（金）
02 月 17 日（水）
03 月 09 日（水）
01 月 29 日（金）
02 月 19 日（金）
03 月 11 日（金）
01 月 22 日（金）
01 月 22 日（金）
2015 年 11 月 13 日（金）
推薦入試出願者
社会人入試出願者
2015 年 10 月 19 日（月）
2015 年 11 月 13 日（金）
2015 年 12 月 11 日（金）
2016 年 01 月 22 日（金）
2016 年 02 月 19 日（金）
2016 年 03 月 04 日（金）
2016 年 03 月 17 日（木）
2016 年 02 月 05 日（金）
2016 年 02 月 26 日（金）
2016 年 03 月 17 日（木）
2016 年 02 月 05 日（金）
2016 年 02 月 26 日（金）
2016 年 03 月 17 日（木）
2016 年 02 月 05 日（金）
2016 年 02 月 05 日（金）
７．受給資格および失効
①
②
③
③
④
入学後の資格要件については採用通知に記載される。
入学辞退又は入学が取り消された「採用予定者」は受給資格を失う。
本学学則に違反し懲戒を受ける等、学長が不適当と判断した場合は、その日の属する期以降の学費減免を
中止する。
学業不振により留年した場合は、以降の学費は減免しない。
８．注意事項
・本学が実施する他の特待生及び奨学生にも採用された場合は、そのいずれかひとつを選択する（長岡市民
対象入学金助成制度は除く）
。
4
平成 28 年度
大学入試センター試験利用特待生制度
１．応募条件
本学の大学入試センター試験利用入試（Ⅰ～Ⅲ期）において、２教科２科目合計点数が 150 点以
上の者。
２．募集学科・人員
経済経営学科
6名
※募集人員は、大学入試センター試験利用入試募集人員内に含める。
３．選考方法
提出書類と個別面接を総合して採否を決定する。
４．「大学入試センター試験利用特待生制度」の日程
区分(注)
面接日
採否発表
2016 年 1 月 31 日(日)
Ⅰ期
2016 年 2 月 05 日（金）
面接会場：本学
2016 年 2 月 21 日(日)
Ⅱ期
2016 年 2 月 26 日（金）
面接会場：本学
2016 年 3 月 13 日(日)
Ⅲ期
2016 年 3 月 17 日（木）
面接会場：本学
(注)「大学入試センター試験利用入試」の入試日程は入学試験要項を参照のこと。
５．応募書類
大学入試センター試験利用特待生制度申請書本学所定の用紙(本冊子巻末様式 2)
※申請書は本学大学入試センター試験利用入試出願時に提出すること。
６．学費等
「大学入試センター試験利用特待生」に採用された者の学費は以下のとおり。
（１）本学の大学入試センター試験利用入試において、２教科２科目合計点数が 170 点以上の者：
入学金全額及び４年間の授業料・施設費の全額を免除。
以上の者を特待生Ａ制度対象者とする。
（２）本学の大学入試センター試験利用入試において、２教科２科目合計点数が 150 点以上の者：
入学金全額及び４年間の授業料・施設費の半額を免除。
以上の者を特待生Ｂ制度対象者とする。
※学友会費(参考：平成 27 年度実績年額 5,000 円)、後援会費(参考：平成 27 年度実績年額 10,000 円)
及び学生教育研究災害傷害保険費(参考：平成 27 年度実績 4 年間合計 4,660 円)の納入は必要となる。
5
特待生Ａ学納金
入学年度
入学手続時
２年次以降
前期(３月)
後期(10 月)
前期(４月)
後期(10 月)
授業料
0円
0円
0円
0円
施設費
0円
0円
0円
0円
0円
0円
0円
0円
入学金
0円
小計
0円
年間合計
0円
0円
入学年度
２年次以降
特待生Ｂ学納金
入学手続時
前期(３月)
後期(10 月)
前期(４月)
後期(10 月)
授業料
162,500 円
162,500 円
162,500 円
162,500 円
施設費
75,000 円
75,000 円
75,000 円
75,000 円
237,500 円
237,500 円
237,500 円
237,500 円
入学金
0円
小計
0円
年間合計
475,000 円
475,000 円
入学年度
２年次以降
参考：通常学納金
入学手続時
前期(３月)
後期(10 月)
前期(４月)
後期(10 月)
授業料
325,000 円
325,000 円
325,000 円
325,000 円
施設費
150,000 円
150,000 円
150,000 円
150,000 円
475,000 円
475,000 円
475,000 円
475,000 円
入学金
小計
200,000 円
200,000 円
年間合計
950,000 円
950,000 円
７．減免の中止
本学学則に違反し懲戒を受ける等、学長が不適当と判断した場合は、その日の属する期以降の学費
減免を中止する。
８．注意事項
本学が実施する他の特待生及び奨学生にも採用された場合は、そのいずれかひとつを選択する。
6
平成 28 年度
資格特待生制度
１．応募資格
本学が指定する資格等を取得している者。
２．応募方法
資格特待生制度申請書(本冊子巻末様式 3)に必要事項を記入し、取得資格等の合格証書等証明
書類の写し(コピー)を添えて、入学課に提出すること。
３．受付期間
平成 27 年 10 月 19 日(月)～平成 28 年 3 月 24 日(木)
入学試験出願後の資格取得も申請可能。但し、平成 28 年 3 月 24 日(木)(当日消印有効)が受付
締切となる。
４．選考方法及び結果の通知
提出書類により応募資格を満たしているかどうかを確認後、本人に通知。
５．注意事項
（１）給付(減免)対象年度は入学年度のみとなる。
（２）複数の資格を有する場合は、給付額のもっとも高い資格一つを対象とする。
（３）本学が実施する他の特待生及び奨学生にも採用された場合は、そのいずれかひとつを選択する
（長岡市民対象入学金助成制度は除く）。
7
対象資格及び給付(減免)金額
認定機関
資格の種類
給付（減免）金の額
簿記検定１級
1,150,000 円
簿記検定２級
325,000 円
1 年次の学納金相当額
日本商工会議所
リテールマーケティング
日本商工会議所
1,150,000 円
（販売士）検定１級
リテールマーケティング
(販売士)検定２級
全国商業高等学校協会
簿記実務検定１級
簿記能力検定上級
1 年次の授業料の半額相当額
1 年次の学納金相当額
200,000 円
入学金相当額
200,000 円
入学金相当額
1,150,000 円
1 年次の学納金相当額
全国経理教育協会
簿記能力検定１級
200,000 円
入学金相当額
基本情報技術者試験
325,000 円
1 年次の授業料の半額相当額
IT パスポート試験
200,000 円
入学金相当額
(株)サーティファイ
Word 文書処理技能認定試験 1 級
325,000 円
1 年次の授業料の半額相当額
(株)サーティファイ
Excel 表計算処理技能認定試験 1 級
325,000 円
1 年次の授業料の半額相当額
(独)情報処理推進機構
実用英語技能検定準１級以上
1,150,000 円
1 年次の学納金相当額
日本英語検定協会
実用英語技能検定２級
(財)国際ビジネス
コミュニケーション協会
325,000 円
TOEIC 730 点以上
1,150,000 円
TOEIC 600 点以上
325,000 円
1 年次の授業料の半額相当額
TOEIC 500 点以上
200,000 円
入学金相当額
日本漢字能力検定(漢検)１級
(財)日本漢字能力
検定協会
1 年次の授業料の半額相当額
1,150,000 円
1 年次の学納金相当額
1 年次の学納金相当額
日本漢字能力検定(漢検)準１級
325,000 円
1 年次の授業料の半額相当額
日本漢字能力検定(漢検)２級
200,000 円
入学金相当額
8
平成 28 年度
東北４県特別ＡＯ入試入学制度
１．出願資格
次の(１)～(３)のいずれか及び（４）と（５）の条件を満たし、本学より「出願資格認定証」を
受けた者で本学を専願で受験する者。
（１）高等学校（中等教育学校を含む）を卒業した者及び平成 28 年(2016 年)3 月卒業見込みの者。
（２）通常の課程による 12 年の学校教育を修了した者及び平成 28 年(2016 年)3 月修了見込みの者。
（３）学校教育法施行規則により、高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認められる者及
び平成 28 年(2016 年)3 月 31 日までにこれに該当する見込みの者。
(４) 震災当時の住所が東北４県(青森県、岩手県、宮城県、福島県)にあり、被害を受けた者等。
（５）主たる家計支持者(父母のうち収入の多い者又は父母に代わって家計を支えている者)の収入・
所得が以下の基準額以下であるもの。
① 給与収入者(年金収入も含む)：８４１万円
② 給与所得以外：３５５万円
③ ①若しくは②で複数の収入がある者：合算して８４１万円
２．募集学科・人員
経済経営学科 3 名
※募集人員は、各学科のＡＯ入試募集人員内に含める。
３．「東北４県特別ＡＯ入試」の日程
入試区分
出願期間
試験日
合格発表
入学手続期間
2015 年 10 月 19 日（月）
Ⅰ期
2015 年 11 月 13 日（金） 2015 年 11 月 16 日（月）～11 月 27 日（金）
～11 月 06 日（金）
2015 年 11 月 16 日（月）
東北４県特別ＡＯ入試
Ⅱ期
2015 年 12 月 11 日（金） 2015 年 12 月 14 日（月）～12 月 24 日（木）
～12 月 04 日（金）
2016 年 01 月 04 日（月）出願に間に合う
Ⅲ期
2016 年 01 月 22 日（金） 2016 年 01 月 25 日（月）～02 月 05 日（金）
～01 月 14 日（木）
日程で随時実施
2016 年 01 月 25 日（月）
Ⅳ期
面接会場：本学
2016 年 02 月 19 日（金） 2016 年 02 月 22 日（月）～03 月 04 日（金）
～02 月 12 日（金）
2016 年 02 月 15 日（月）
Ⅴ期
2016 年 03 月 4 日（金） 2016 年 03 月 07 日（月）～03 月 16 日（水）
～02 月 26 日（金）
2016 年 02 月 29 日（月）
Ⅵ期
2016 年 03 月 17 日（木） 2016 年 03 月 17 日（木）～03 月 24 日（木）
～03 月 15 日（火）
※受験を希望される方は、ご相談に応じますので、まず入学課にご連絡ください。
9
４．「東北４県特別ＡＯ入試」の選抜方法
個別面談と提示された課題に対する口頭試問により、受験生の学習意欲と資質を見極める。
５．出願書類
(１) 東北４県特別ＡＯ入試入学制度申請書
本学所定の用紙(本冊子巻末
様式 4)
（２）「入学志願書Ⓐ」（ＡＯ入試・東北 4 県特別ＡＯ入試用）本学所定の用紙(入学試験要項巻末)
（３）「受験票Ⓒ」（ＡＯ入試・東北 4 県特別ＡＯ入試用）本学所定の用紙(入学試験要項巻末)
（４）罹災証明書
（５）出身学校「調査書」文部科学省指定の様式による。
高等学校卒業程度認定試験合格者は、合格証明書並びに成績証明書(免除科目がある場合に免除
分の成績証明書を添付)を提出すること。
（６）宛名シール(入学試験要項巻末) ※３枚とも全て記入すること。
（７）父母両方の収入・所得を証明する書類、または父母に代わって家計を支えている者の収入・
所得を証明する書類
・給与所得者(年金収入も含む)
「最新の市町村発行の所得証明書」と「源泉徴収票の写し(コピー)」の両方
・給与所得者以外
「最新の市町村発行の所得証明書」と「確定申告書の写し(コピー)」の両方
・無収入の者
「最新の市町村発行の非課税証明書」
※無収入であることの確認のために提出してください。
６．受験料・学費等
（１）「東北４県特別ＡＯ入試」の受験料は全額免除。
（２）「東北４県特別ＡＯ入試」で入学した者は、大学４年間の学納金を最大全額免除。
・全額免除
次のいずれかに当てはまる者。
①
東日本大震災により、自宅が半壊以上の被害を受けた者。
②
その他著しい被害が認められる者。
・半額免除
被害の状況が全額免除の対象とはならないが、本学進学に際して経済的困窮が認められ
ると学長が判断した者。
※学友会費及び後援会費も免除されるが、学生教育研究災害傷害保険費(平成 27 年度入学生
実績：4 年間で 4,660 円)の納入は必要となる。
７．減免の中止
本学学則に違反し懲戒を受ける等、学長が不適当と判断した場合は、その日の属する期以降の
学費減免を中止する。
８．注意事項
本学が実施する他の特待生及び奨学生にも採用された場合は、そのいずれかひとつを選択する。
10
長岡大学での修学を支える
各種奨学金
日
日本
本学
学生
生支
支援
援機
機構
構奨
奨学
学金
金
経済的理由により就学が困難な優れた学生等に対し貸与されます。奨学金貸与終了後、返還の義務が生じます。
〈高校在学中に申請〉
募集の時期は、在学している(在学していた)学校に確認してください。
第 1 種(無利息貸与)
学
力：(1) 高等学校又は専修学校高等課程の１年から申込時までの成績の平均値が 3.5 以上
学
力：(2) 高等学校卒業程度認定試験もしくは大学入学資格検定に合格した人、又は科目合格者で機構の定める
基準に該当する人
貸与月額：自宅通学者は 5.4 万、3 万から選択自宅外通学者は 6.4 万、5.4 万、3 万から選択
第 2 種(利息付貸与)
学
力：(1) 高等学校又は専修学校（高等課程）における学業成績が平均水準以上と認められる者
学
力：(2) 特定の分野において特に優れた資質能力を有すると認められる者
学
力：(3) 大学における学修に意欲があり、学業を確実に修了できる見込みがあると認められる者
学
力：(4) 高等学校卒業程度認定試験（大学入学資格検定）に合格した人、又は科目合格者で機構の定める
基準に該当する人
貸与月額：3 万・5 万・8 万・10 万・12 万から選択
上記奨学金希望者は、一定の条件を満たせば入学時特別増額貸与奨学金も申し込むことができます。
入学時特別増額貸与奨学金は、10 万・20 万・30 万・40 万・50 万から選択
〈大学に入学後申請〉
募集の時期は、4 月 (第一種および第二種)
貸与額・利子は、予約採用と同じです。
新
新潟
潟県
県奨
奨学
学金
金
貸与額・利子等：
（無利子）自宅通学者 44,000 円／月、自宅外通学者 51,000 円／月
詳しいご案内は http://www.pref.niigata.lg.jp/kotogakko/1222020128706.html まで
市
市町
町村
村の
の奨
奨学
学金
金
詳しいご案内は各市町村窓口まで
そ
その
の他
他の
の金
金融
融機
機関
関の
の育
育英
英（
（学
学資
資）
）ロ
ロー
ーン
ン
入試に合格、入学手続き完了「入学許可書」を条件に受理するのが一般的
詳しいご案内はそれぞれの金融機関窓口まで。
例：日本政策金融公庫（政府系金融機関）
：
「国の教育ローン」350 万円以内（有利子）
11
様式１
長岡大学米百俵奨学金申請書
（大学記入欄）
受験番号
長岡大学長様
平成
年
住
所
氏
名
月
日
このたび、長岡大学米百俵奨学金を受けたく、申請します。
指定校推薦入試
入試区分
○で囲んで下さい
ＡＯ入試
地域貢献特別推薦入試
一般入試(大学入試センター入試験利用含む)
在籍学校名
切り取り線
国立・公立
私立
平成
高等学校
中等教育学校
年
資格特別推薦入試
月
全日制
定時制
通信制
単位制
日
卒業見込み
科
１．収入等の状況
同居・別居は問わず、生計を共にする家族（本人は除く）について記入して下さい。
職業（パート含）
同居・別居
昨年度収入（万円）
氏
名
続柄
年齢
（所得控除前の収入金額を記入）
学校・学年
の別
収入計
万円
２．経済的に奨学金が必要である理由を記入して下さい。
アパート(下宿)借用、住宅ローン、申請者以外の教育費等の経済的負担等を出来るだけ説明して下さい。
（※収入の種類により提出書類が違います。本冊子 3 頁をご確認ください。）
３．提出書類を確認してください。
□ 所得証明書
□ 確定申告書の写し
□ 源泉徴収票の写し
□ 非課税証明書
様式２
大学入試センター試験利用特待生制度申請書
（大学記入欄）
受験番号
長岡大学長
様
平成
年
住
所
氏
名
月
日
下記のとおり、平成 28 年度長岡大学入学試験において、大学入試センター試験
利用特待生制度の適用を申請いたします。
切
記
り取り線
志
望
学
氏
科
経済経営学科
名
出身学校名・学科
卒業 (見込 )年月
志
望
理
由
校
年
科
月
様式３
資格特待生制度申請書
（大学記入欄）
受験番号
長岡大学長
様
平成
年
住
所
氏
名
月
日
下記のとおり、平成 28 年度長岡大学入学試験において、資格特待生制度の適用を
申請いたします。
記
切
り
取
取得資格等名称
り
線
※本制度に適応する取得資格及びその認定機関を記入すること。
ＡＯ入試
入
試
区
期・指定校推薦入試・地域貢献特別推薦入試・
資格特別推薦入試・一般入試
期
大学入試センター試験利用入試
期
分
※出願入試区分を○で囲み、期別がある場合は記入すること。
志
氏
望
学
科
経済経営学科
名
所属(出身)学校名・学科
校
科
卒業 (見込 )年月
年
月
※取得資格等の合格証書等証明書類の写し(コピー)を添えて、提出すること。
様式４
東北４県特別ＡＯ入試入学制度申請書
（大学記入欄）
受験番号
長岡大学長様
平成
年
住
所
氏
名
月
日
下記のとおり、平成 28 年度長岡大学入学試験において、東北４県特別 AO 入試
入学制度の適用を申請いたします。
記
切
り取り線
被災時住所
志
望
学
氏
科
経済経営学科
名
出身学校名・学科
校
卒業 (見込 )年月
年
志
望
理
由
※裏面もあります。
科
月
１．収入等の状況
同居・別居は問わず、生計を共にする家族（本人は除く）について記入して下さい。
氏
名
続柄
年齢
職業（パート含）
同居・別居
昨年度収入（万円）
学校・学年
の別
（所得控除前の収入金額を記入）
収入計
万円
２．提出書類を確認してください。
（※収入の種類により提出書類が違います。本冊子９頁をご確認ください。）
□
所得証明書
□ 確定申告書の写し
□ 源泉徴収票の写し
□
非課税証明書

Download Report