213 低圧電気の取扱業務 特別教育受講申込書 開講番号 インターネット予約番号 受講番号 <インターネット予約の方は記入> 太線内のみ黒ボールペンで記入 (鉛筆書き、記入済コピー、修正液、修正テープ使用不可) コ ー ス 受 講 者 受 講 日 フリガナ 年 月 修了日 平成 年 月 性別・年齢 男 ・ 女 満年齢 歳 氏 名 生年月日 日 14H 〒 － 住 所 本 籍 連受 絡講 先者 （都道府県名のみ） フリガナ 勤 務 先 開始日 会社名 〒 所在地 業種ｺｰﾄﾞ （右記一覧） - 年 昭・平 月 電話 - - FAX - - 携帯電話 電話 - - ＦＡＸ - - 連勤 絡務 先先 日 日 平成 受講票送り先 会社 ・ 個人 01農業､02採石･建材､03建築､04土木､05造園・園芸､06電気､07塗装､08機械､09食品､10繊維､11化学、12窯業、13鉄鋼、 14金属、15電力､16ガス､17産廃･解体､18企業組合､19商業､20ﾚﾝﾀﾙ､21運輸･倉庫、22印刷、23通信、24サービス、 25人材派遣､26公務員､27自衛隊､28学校､29その他､ 30ｺﾏﾂ関係各社 【本籍地(都道府県)確認】 受講当日、ご持参いただけるものに○印をして下さい。 (特別教育･安全衛生教育の修了証は不可) ・本籍記載の免許証 ・ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ ・技能講習修了証 ・6ｹ月以内の本籍記載の住民票 ｏｒ 戸籍抄本 ・外国籍の方は、在留ｶｰﾄﾞ 又は 特別永住者証 注)免許証･修了証の氏名が、申込書記載内容と異なる場合新・旧を証する住民票・戸籍抄本等を提出して下さい。 外国籍の方は、免許証等資格確認書面の他に在留ｶｰﾄﾞ ・ 特別永住者証のｺﾋﾟｰを貼付けしてください。 213 免 【14Hｺｰｽ】 許 本人確認書面のｺﾋﾟｰを貼付けて下さい。 証 等 貼 付 欄 のり付け不要 修了証用 ｶﾗｰ証明写真 30mm×24ｍｍ 背景無地 申込み6ｹ月以内に撮影 正面 脱帽 上三分身 裏面に氏名記入 【本人（氏名・生年月日）確認】･各種免許証 ・ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ ・技能講習修了証 ｺｰｽ ･住基ｶｰﾄﾞ ･健康保険証 のいづれか ･外国籍の方は在留ｶｰﾄﾞ又は特別永住者証 受 講 料 上記の通り受講申し込みいたします。 記載事項に虚偽等がある場合、受講後と言えども法律に基づく 処罰があっても異議申し立てはいたしません。 ←申込書作成日を記入 平成 年 月 日 コマツ教習所株式会社 京都センタ所長殿 お客様各位 当社は、個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。 ①受講申込書の内容確認、受講資格確認及び受講票送付。 ②受講料入金確認、講習案内の送付、ｱﾝｹｰﾄの実施。 ③お客様ご本人からの資料確認、お問い合わせに応えるため。 ＊ご同意頂けない場合は受付当日窓口にお申し出ください。 受講料 15,139 600 15,739 受講料 ﾃｷｽﾄ 小計 合計 税込み 16,350 650 17,000 17,000 領収証宛名 ・会社 ・会社一括 ・個人 ・他 受講料は当日現金にてお支払い願います。（振込みは行っていません） 修了証の統合 無 ・ 有 （旧修了証は回収） 紹 介 者 会社・支店名 遅刻・早退・欠席した方は失格となり、受講料は返金いたしません。 原則として受講申込書原本を受講日の3日前迄に郵送願います。 （受講申込後にｷｬﾝｾﾙされた場合、申込書は当方で破棄させて頂きます。) 受付終了後、受講票を発送します。講習時間・ご持参物等をご確認下さい。 受付は定員になり次第締切りとさせて頂きます。当社都合により中止の場合があります。 講習前日でも定員に空きがあれば受付させて頂く場合もありますのでご連絡下さい。 コマツ教習所株式会社 京都センタ 〒561-0857 大阪府豊中市服部寿町5丁目166 （近畿センタ内） TEL：06-7711-3484 FAX:06-7711-3482 14H 税 1,211 50 1,261 氏名 本人 資格本籍 本人 資格本籍 免許証 修了証 住基ｶｰﾄﾞ 保険証 住民票 戸籍抄本 パスポート 在留ｶｰﾄﾞ 特永住証 経験証明 実施管理者 講習当日 申込受付
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