5.8-QR-01 JCSS校正申込書第3.5版 20130601.xlsx

様式：5.8-QR-01
JCSS校正申込書
(校正対象：ピストン式ピペット)
*必ずご記入ください(英語版をご希望の場合はローマ字にて記入願います。)
「御依頼者名」・「御依頼者の住所」の記載内容がそのまま校正証明書に記載されます
申込日：
年
月
日
御依頼者名*
御依頼者の住所*
郵便番号
御担当者*
都道府県
御所属
電話番号
御連絡先*
ＦＡＸ番号
E-mail
取扱店情報
販売店名
支店名等
御担当者
御連絡先
電話番号
1.校正依頼品(依頼本数が多い場合は用紙を複製してご利用下さい。)
メーカー名
製品名
容量範囲
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ＦＡＸ番号
器物番号
備考
2.汚染除去証明(校正依頼品を弊社に送付する場合は、必ず事前に汚染の除去処置をおこなってください。)
※汚染除去の証明が取れない場合はお断りする場合がありますのでご了承ください。
全てのピペットは有害物質(放射性物質・毒性物質・感染病原体等)
に汚染されていない事を証明します。
サインまたは押印
㊞　3.校正証明書の言語
□ 日本語版
□ 英語版(お客様情報をローマ字にて記載願います。)
4.添付書類の有無(○で囲み必要部数を記入して下さい。※有償になりますのでご了承ください。)
校正に使用した標準器等の写し(トレーサビリティ体系図含む)
要・不要
部
5.校正方法
ISO 8655-6の衡量法(重量法)に準拠(弊社ピストン式体積計校正技術マニュアルによる)
6.使用チップ
校正対象品のメーカー純正チップを使用。
受付番号等(弊社記入欄)
受付番号：
校正センター
受付年月日：
確認印
実施年月日：
確認印
返却年月日：
受領印
〒113-0033
東京都文京区本郷3-6-7 田中ビル
TEL：03-5842-4173 FAX：03-5842-4181
E-mail：[email protected]

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