未成年の方は、この処置 承諾書を親権者の方にご 記入頂き、クリニックま でお持ち
下さい。
処置
びえなクリニック
承諾書
宛
私、
は、患者、
（ ご 両 親 又は 親 権 者 の お名 前 ）
が、
（ 実 際 に処 置 を 受 ける 方 の お 名 前 ）
処置療内容（ ○で囲むか、カッコ内に処置を記入して下さい。）
1.美容処置 （ 二重手術
）
2.ピアス
（ 耳 軟骨 へそ
）
3.他
（
）
上記処置を受けることを、親権者として承諾致します。
平成
年
（ご両親または親権者のお名前
日
院長
殿
御連絡先）
親権者氏名
親権者住所
月
印
〒
親権者連絡先（できましたら携帯電話番号）
（実際に処置を受ける方のお名前
御連絡先）
患者氏名
患者住所
同上
〒
患者連絡先（携帯電話番号）
びえなクリニック

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