株 式 会 社 ロ イヤ ル モ ナ コ・ジャポ ン ※太枠内は必ずお申込者ご本人が自署・捺印しなければなりません。 ※この書面のコピーを契約者控えとし、必ずお手元に保管してください。 受 講 申 込 者 名︵ 自 署 ︶ ★ ご 注 意 捺 印 箇 所 に は 必 ず 捺 印 し て く だ さ い。 メゾン ド ボーテ 受講申込書 年 お申込日 月 日 会員番号 フリガナ 携帯電話 （ ） - 氏 名 ＴＥＬ （ ） 印 生年月日 ＦＡＸ （ ） - 大正・昭和・平成 年 月 日 男・女 性 別 職 業 フリガナ 住 所 〒 ■販促品のお届け先住所が異なる場合のみご記入ください。 フリガナ フリガナ 氏名 住所 〒 ＴＥＬ（ ） − ■スクール受講スケジュールより、ご希望の受講日をご記入ください。（希望の受講スタイルに○印） ※先着順により定員を締め切らせていただきます。ご希望に添えない場合はご了承いただきますようお願い致します。 ベーシック コ ース １回で受講 210,000 円（税込） ご希望の受講日をご記入ください。 年 月 日 ∼ 月 日 1回目 2回に分けて受講 年 1回目の受講希望日と2回目の受講希望日をご記入くだい。 月 52,500 円（税込） フェイシャルコース 日 ∼ 月 日 2回目 2回に分けて受講される 場合も受講料は１回で のお支払いになります。 年 月 日 ∼ 月 日 スクール受講スケジュールよりご希望の受講日をご記入ください。 年 月 日 ■オプションコースの受講を希望される場合は、ご希望コースに○印をお付けください。 ※オプションコースの受講は、ベーシックコースを受講された方限定となります。 オプションコースのみの受講はお受けできませんのでご了承いただきますようお願い致します。 オプションメニュー 修得コース スクール受講スケジュールよりご希望の受講日をご記入ください。 年 月 日 ■スクール受講スケジュールより、ご希望の受講日をご記入ください。 ※先着順により定員を締め切らせていただきます。ご希望に添えない場合はご了承いただきますようお願い致します。 10,500 円（税込） 皮膚理論コース 10,500 円（税込） カウンセリング修得コース ビューティー アドバイザーコース 10,500 円（税込） スクール受講スケジュールよりご希望の受講日をご記入ください。 年 月 日 スクール受講スケジュールよりご希望の受講日をご記入ください。 年 月 日 スクール受講スケジュールよりご希望の受講日をご記入ください。 年 月 日 ■お支払い方法をお選びください。 現金振込み （一 括 の み） みずほ銀行 京橋（キョウバシ）支店 受講されるコ ー ス に ○ 印 を 付 け 、 合 計 金 額 を ご 記 入 の う え お振込みくだ さ い 。 振込票控えコピー添付欄 普通2 4 5 0 6 0 4 株式会社ロイヤルモナコ・ジャポン ベーシックコース 210,000 円（税込） フェイシャルコース 52,500 円（税込） オプションメニュー 修得コース 10,500 円（税込） 皮膚理論コース 10,500 円（税込） カウンセリング 修得コース ビューティー アドバイザーコース 10,500 円（税込） 合 計 クレジットカード決済 10,500 円（税込） 円（税込） 取扱いカードは「ＶＩＳＡ」 「Ｍａｓｔｅｒ」となります。 別紙のクレジットカード決済申込書をご利用ください。 株式会社ロイヤルモナコ・ジャポン 〒１０５-００１２ 東京都港区芝大門２−１２−９ 浜松町ＳＳビル３階 ＴＥＬ：０３-３４３３-８８５０（代） ＦＡＸ：０３-３４３３-８８５５ メゾン ド ボーテ受講料 クレジットカード決済 申込用紙 カ ード 決 済 に つ い て の 注 意 事 項 ■受講者ご本人名義のカードに限ります。 ■取扱いカードは「ＶＩＳＡ」 「Ｍａｓｔｅｒ」となります。 ■メゾンドボーテ受講料のお支払いのみ、カード決済をご利用いただけます。 （販促品、エステ使用化粧品の追加購入のお支払いにはご利用いただけません。 ） ■カード決済できなかった場合のみ、受講者ご本人様にご連絡させていただきます。 ■カード情報は個人情報の中でも最重要項目です。受講者ご本人様が本用紙に記入し、メゾンド ボーテ受講申込書と一緒に、ロイヤルモナコ・ジャポン本社まで郵送でお送りください。 個人情報セキュリティ上、 ＦＡＸでのご送信はお受け致しかねますのでご了承ください。 ■本社にてカード決済処理終了後、本用紙をシュレッダー廃棄させていただきます。 ※受講者ご本人様がご記入ください。 申 込日 年 月 日 エージェント番号 受講者名 ■受講者ご本人名義のカードに限ります。 受講者ＴＥＬ （ ） − 決済金額 カード種別 ベーシックコース 210,000 円（税込） フェイシャルコース 52,500 円（税込） オプションメニュー 修得コース 10,500 円（税込） 皮膚理論コース 10,500 円（税込） カウンセリング修得コース 10,500 円（税込） ビューティー アドバイザーコース 10,500 円（税込） ＶＩＳＡ Ｍａｓｔｅｒ ■受講するコースに○印を つけてください。 決算合計金額 円（税込） ■決済希望カードにマル印をつけてください。 カード番号 月 カード有効期限 ＣＶＶ番号 カード記載名 年 ■年と月を間違えないようにご確認ください。 ３桁の数字 ■カードに刻印されているローマ字名をご記入ください。 （大文字で記入） 名 姓 （ローマ字） （ローマ字） サイン記入欄 1234 567 これがＣＶＶ番号です。 ３桁の数字。 カード裏面 株式会社ロイヤルモナコ・ジャポン 〒１０５-００１２ 東京都港区芝大門２−１２−９ 浜松町ＳＳビル３階 ＴＥＬ：０３-３４３３-８８５０（代） ＦＡＸ：０３-３４３３-８８５５
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