薬剤師国家試験願書調査表

この用紙は大学へ願書の請求時をするときに同封してください。なお、願書請
求をしない場合でも必ず返送してください。
国家試験願書調査表
①氏名
（戸籍の漢字と封筒に印字された字体（卒業証明書に使用される漢字の字体）が相違している場合は
戸籍の漢字字体を上記に楷書で丁寧に記載してください。)
（ふりがな）
②卒業年月
平成
③生年月日
年
月卒業
年
月
日
④返信先住所
返信先住所と現住所が違う場合は下記に現住所も記載くさい。
現住所
⑤確実に連絡のとれる電話番号(携帯電話番号)
⑥願書提出先
A「大阪大谷大学に願書を提出」、B「ご自身で地方厚生（支）局に願書を提出」のどちらか
該当する方に○印を記載。
A 願書提出は大阪大谷大学にいたします。
(
）
B 願書提出は自身で地方厚生局にいたします。
（
）
⑦ 現在通学している予備校名（通学していなければ記入は不要）
上記のとおり相違ありません。
平成
年
月
日
（在籍時）学籍番号
お名前
印

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