見本 - 飯田市

見本
飯田市物品購入等公募型指名競争入札　参加申請書
平成 1年　2月　3日
飯田市長　受付印
住所(所在地)
(例)長野県飯田市大久保町2534番地
商号又は名称
株式会社　飯田市役所
代表者又は
受任者名
代表取締役市長
牧野　光朗
担当部署
営業部営業課
電話番号
0265-66-7788
担当者名
営業　太郎
FAX番号
0265-44-3322
印
担当者
(連絡先)
飯田市物品購入等指名競争入札への参加を希望しますので、下記のとおり申請します。
記
1　参加を希望する競争入札
業務名
平成２８年度　凍結防止剤単価契約
業務箇所
飯田市が指定する納入場所
※入札公告に示された業務名、業務箇所を正確に記載
2　参加を希望する品目
塩化カルシウム
25㎏入り
500㎏入り
塩化ナトリウム
25㎏入り
500㎏入り
〇
※参加を希望する品目を選択して○印を記載（複数選択可）
【提出部数】１部
【受領書】受付印押印後、コピーをとり参加申請業者に受領書として返却

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