N No. ２月 10 日（水）消印有効〆切 （本学使用欄） 2016 年度 ブリティッシュ・カウンシル社会人英語講座 申込書（新規用） 申込日 お名 前 20 19 生年月日 年 月 年 月 （2016 年 4 月 1 日現在） （ローマ字） 性 〒 住 別 日 女 ・ 日生 満 才 男 - 所 自宅電話番号 （ ） 緊急時連絡先 （ ） メールアドレス 携帯・スマートフォン・勤め先・その他（ ） ※講座休講のご連絡など、緊急時のお知らせに使わせていただきます。 例) 090(1234)5678 ※講座休講のご連絡など、緊急時のお知らせに使わせていただきます。スマートフォン・携帯電話のメールアドレスでも結構です。 ※ドメイン指定受信を設定されている方は「office.twcu.ac.jp」を追加してください。 受講目的 この講座をお知り になったきっかけ 最終学歴 東京女子大学学報 ・ 東京女子大学公式サイト ・ 東京女子大学同窓会会報 同窓会内のチラシ ・ リビングむさしの ・ その他 （ 大学 ・ 短期大学 ・ 高等学校 ・ ・ 荻窪だより ・ ） その他（ ） 2015 年度中の東京女子大学維持協力会へのご寄付の有無について 有 ・ 無 ※2015 年 4 月以降に東京女子大学維持協力会へご寄付くださった方は、2016 年度の社会人英語講座受講料が 1 万円割り引 いた金額となります。 東京女子大学卒業生の方のみ ご記入ください 東京女子大学 学部 学科 年卒業 ご希望の講座および受講可能な講座（曜日や時間の関係）の両方についてご記入ください。 上級､中級上､中級､準中級の 4 レベル合計 8 クラスからお選びください。 （要項１ページ参照） 受講希望講座 第一希望 第二希望 第三希望 第四希望 講座レベル： 講座レベル： 講座レベル： 講座レベル： 曜日・時間： 曜日・時間： 曜日・時間： 曜日・時間： [記入例] 講座レベル：中級 曜日・時間： 水曜 13:15∼14:45 希望・可能 希望 ・ 可能 希望 ・ 可能 ブリティッシュ・カウンシルで レベルチェックテストを受けたことが ある （西暦 希望 ・ 可能 希望 ・ 可能 年 ・ 月 頃 ） 海外在住経験がある方のみご記入ください 国 名 （ ない 年間） 枠内はもれなくご記入ください。該当するものがない場合は「なし」とご記入ください。 この申込書でお知らせいただいた個人情報は、当講座運営のための事務手続きおよびクラス編成等の講座実施に関わる事項にのみ使用 いたします。また、東京女子大学とブリティッシュ・カウンシル以外の第三者に知らせることはありません。 2016 東京女子大学 ブリティッシュ・カウンシル
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