全国高校総体身体形態上の理由による適用免除申請書

　平成27年度　全国高等学校総合体育大会
身体形態上の理由［規則集第16条3(2)］による適用免除申請書
（用紙が不足する場合はコピーしてください）
平成２７年
都道府県：
男子・女子
学校名：
監督名：
競　技　者
種目名
月　日
ID番号
氏　名
TT
555
岸和田　輪太
ＩＰ
557
逢坂　太郎
記入例を示す
クラシカルハンド
ルの先端延長
・フロント車軸中
心の垂線からハ
ンドル先端まで
の距離を記載
ハンドルエクステ
ンションの延長
・BB中心の垂線
からエクステン
ションバー先端ま
での距離を記載
・BB中心の垂線
からサドル先端ま
での後退距離を
記載
ｃｍ
ｃｍ
３．５　ｃｍ
７　ｃｍ
７９　ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
ｃｍ
サドル位置
種目略称
TT:タイムトライアル、IP：インディビデュアルパーシュート、SP：スプリント、MS：4km速度競走、PR：ポイン
トレース、SC：スクラッチ、KR：ケイリン、TSP：チームスプリント、TP：チームパーシュート、RR：ロードレー
ス
※申請書は監督が記載し、監督会議までに受付に提出してください。
高体連自転車競技専門部使用欄
確認署名

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