越後ご用聞きネット買い物代行 注文書

越後ご用聞きネット買い物代行 注文書
FAX注文:025-282-2277 電話注文:0120-977-737(平日・10時から15時) 担当:阿部(越後ご用聞きネット)
買い物代行サービス依頼者
依頼日時
月 日 午前 午後 時 分
お名前
住所
新潟市
電話
お届け希望日時
月 日 午前 午後 時 分 お届け希望
代金&依頼商品
お預け代金
商品1
商品2
商品3
商品4
商品5
商品6
商品7
商品8
商品9
商品10
商品・おつり・レシート確認署名
商品引渡し日時
月 日 午前 午後 時 分 おつり金額
確認署名
注文書 VER1-01(20110104)