2015冬期講習登録書高3沼津校（本科生・一般生用）

2015冬期講習登録書高３沼津校　（本科生・一般生用）
フリガナ
学籍番号
（本科生
のみ記入）
学年
氏名
高３
・
高卒
高校
□0本科生（ライブ・ASSIST・秀英iD自宅学習コース・秀英iD高校生コース、ＰＡＳ）
□4一般生　□0大学受験部元講習生（ライブ・ASSIST・秀英iD自宅学習コース・秀英iD高校生コース、ＰＡＳ）
□0元本科生
資格
（小中学部、大学受験部ライブ・大学受験部ASSIST・秀英iD自宅学習コース・秀英iD高校生コース、ＰＡＳ）
□0その他イベント参加　□0紹介状　□0WEB申込・WEB資料請求
↓　↓　↓　ライブ本科生以外の方は以下もご記入ください。　↓　↓　↓　ライブ本科生以外の方は以下もご記入ください。　↓　↓　↓　ライブ本科生以外の方は以下もご記入ください。　↓　↓　↓
（〒　―　）
（　）
性別
男・女
保護者名
電話
住所
―
①ダイレクトメール（ＤＭ）　②ホームページ（パソコンから）　③ホームページ（スマートフォンから）　④ホームページ（タブレットから）　⑤新聞の折込チラシ　⑥新聞掲載広告　⑦高校前でのビラまき　⑧秀英予備校の校舎掲示
⑨駅看板・電車中吊り広告　⑩メールマガジン　⑪電話でのご案内　⑫テレビＣＭ　⑬秀英に通学している友人からの紹介・口コミ（友人名：　）　⑭学校の先生の紹介　⑮兄弟姉妹・父母などからの紹介
⑯その他（　）
今回、講習会にお申し込みされるにあたり、最も印象に残った
きっかけを右記から選び、該当するもの１つに〇をつけてください。
□←三島校（裏面）も併せてお申込
の方はこちらにチェック
①黒のペンまたはボールペンで、希望する講座の申込欄に印をつけてください。　②講座名の後の-１･-２の表記は、同一名称の講座が同一校舎で開催されていることを表します。③講座名の後の①②表記は、
カリキュラムの観点から2講座をセットで受講してください。④★印の講座は、遠隔ライブ授業となります。　⑤■印の講座は、録画上映講座になります。　⑥都合により時間割･講師が変更になる場合があります。
時限
開始
時間
終了
時間
1
09:50 11:10
2
11:25 12:45
3
1ﾀｰﾑ　12/8（火）～12(土）
申込
講座CD
2ﾀｰﾑ　12/14（月）～18(金）
講座名
講師
申込
講座CD
講座名
3ﾀｰﾑ　12/20（日）～24(木）
講師
申込
講座CD
講座名
13:35 14:55
15:10 16:30
↓※難関大数学　変則日程12/15～19
※★センター総合英語【語い・文法・
40328
整序作文対策編】
↑※センター英語　変則日程12/7～11
5
6
17:00 18:20
18:35 19:55
申込
講座CD
増田
森下
★センター総合英語【長文対策
40341
編】-１
増田
40343 センター現代文
西原
40333 ※難関大数学ⅠAⅡB（発展）
安達
40346 難関大総合現代文
西原
40332 ★総合数学ⅠAⅡB（応用）
今村
40344 ★センター化学
狗飼
講師
申込
講座CD
講座名
講師
池田
40352 ★難関大総合古文
池田
40354 難関大化学①
佐々木
40353 ★入試化学①
狗飼
40355 ★総合古文
池田
40357 難関大化学②
佐々木
40356 ★入試化学②
狗飼
40358 ★明・中・法・立・青大英語
引野
■センター総合英語【長文対策編】
40359
増田
-２
総合英語【長文読解総合編】（標
40360
北條
準）
難関大総合英語【長文読解編】（応
40362
北條
用）
40367
センター数学ⅠA（重要分野の総
整理）
40361 ★難関国公立大総合英語（発展）
引野
40368 難関大入試物理①
★世界現代史（ソ連史・アメリカ合
衆国史をベースに）
村山
40369
末永
40370 難関大入試物理②
40329 ★総合数学ⅠAⅡB（標準）
今村
40334 ※日本史・史料問題
↑※日本史　変則日程12/13～17
↓※難関大数学　変則日程12/15～19
川山
40345 ★入試生物
鍋田
40330 ※★センター生物基礎
鍋田
40336 ※難関大理系数学Ⅲ（発展）
安達
40348 総合現代文
西原
40364
40335 ★総合理系数学Ⅲ（応用）
磯貝
40347 ★入試物理①
末永
40363 ★センター物理　＜力学・波動＞
40337 ※日本史頻出テーマ史
川山
↑※センター生物基礎　変則日程12/7～11
5ﾀｰﾑ　1/4（月）～8(金）
講座名
40351 ★センター古典
40342 ★特別選抜　東大・医進英語
4
4ﾀｰﾑ　12/26（土）～30(水）
講師
★総合英語【文法・語法・整序作
文編】（標準）
小沢
末永
北條
末永
↑※日本史　変則日程12/13～17　↓
※★センター地理（重要分野の総整
理）
↑※センター地理　変則日程12/7～10,13
40331
7
20:10 21:30
以下は、受付者が記入いたします。
塚原
センター数学ⅡB（重要分野の総
澤部
整理）
40340 ※日本史・戦後史
川山
40350
40339 ★総合理系数学Ⅲ（標準）
磯貝
40349 ★入試物理②
40338 ★早大英語
森下
末永
講座数
1講座
2講座
3講座
4講座
5講座
6講座以上
冬期講習
16,000円
32,000円
48,000円
64,000円
79,000円
89,000円
入会金①
550円
講座数
◎入会金
4,200円
※世界史本科受講者の冬期世界史は教材費無料です。
教材費②
授業料③
合計①+②+③
受付日
／
円
講座
40371
★難関大総合英語【文法・語法・
作文編】（応用）
40453 ★特別選抜　東大理系数学
ご登録頂いた個人情報は適正に管理し漏洩防止に努めます。ご登録頂いた情報の利用目的は次のとおりです。　①在籍管理，授業料納入管理　②成績管理，学習・進路指導，合格者一覧の作成　③当社のサービスや商品の紹介　④統計資料の作成
また、上記に関連し発生する校舎内での掲示についてはご了解ください。（座席表，上位者一覧，合格者・出身高校・合格大学が明記された合格短冊）
*金額はすべて税込です
教材費（1講座あたり）
★世界史頻出テーマ史（朝鮮史・ア
村山
フリカ史・文化史）
★センター物理　＜電磁気・熱・原
40365
末永
子＞
40366
円
円
円
講座取消・変更に関して ※事前にご確認の上、講習をお申し込みください。
①取消可能期間：申込日から10日以内（ただし、12月24日までにお申し込みの本科生は12月24日まで講座取消
が可能となります。）返金額：振込金額から振込手数料324円(税込）を除いた金額テキスト代：書込みなど使用
した場合または破損した場合を除き、取消した講座数×550円（税込）を返金いたします。
②取消可能期間を過ぎた場合原則的に講座取消ならびにご入金後の返金はいたしかねます。 ※高3・高卒
生で推薦入試・ＡＯ入試で合格し進学先が決定した場合は、当社規定により返金いたします。
受付者
担当
整理No.
入力
北條
今村

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