2015冬期講習登録書高３三島校　（本科生・一般生用）フリガナ学籍番号（本科生のみ記入）学年氏名高３・高卒高校資格 □0本科生（ライブ・ASSIST・秀英iD自宅学習コース・秀英iD高校生コース、ＰＡＳ） □4一般生　□0大学受験部元講習生（ライブ・ASSIST・秀英iD自宅学習コース・秀英iD高校生コース、ＰＡＳ） □0元本科生（小中学部、大学受験部ライブ・大学受験部ASSIST・秀英iD自宅学習コース・秀英iD高校生コース、ＰＡＳ） □0その他イベント参加　□0紹介状　□0WEB申込・WEB資料請求 ↓　↓　↓　ライブ本科生以外の方は以下もご記入ください。　↓　↓　↓　ライブ本科生以外の方は以下もご記入ください。　↓　↓　↓　ライブ本科生以外の方は以下もご記入ください。　↓　↓　↓ （〒　―　）（　）性別男・女保護者名電話住所 ― ①ダイレクトメール（ＤＭ）　②ホームページ（パソコンから）　③ホームページ（スマートフォンから）　④ホームページ（タブレットから）　⑤新聞の折込チラシ　⑥新聞掲載広告　⑦高校前でのビラまき　⑧秀英予備校の校舎掲示 ⑨駅看板・電車中吊り広告　⑩メールマガジン　⑪電話でのご案内　⑫テレビＣＭ　⑬秀英に通学している友人からの紹介・口コミ（友人名：　）　⑭学校の先生の紹介　⑮兄弟姉妹・父母などからの紹介 ⑯その他（　）今回、講習会にお申し込みされるにあたり、最も印象に残ったきっかけを右記から選び、該当するもの１つに〇をつけてください。 □←沼津校（裏面）も併せてお申込の方はこちらにチェック ①黒のペンまたはボールペンで、希望する講座の申込欄に印をつけてください。　②講座名の後の-１･-２の表記は、同一名称の講座が同一校舎で開催されていることを表します。③講座名の後の①②表記は、カリキュラムの観点から2講座をセットで受講してください。④★印の講座は、遠隔ライブ授業となります。　⑤■印の講座は、録画上映講座になります。　⑥都合により時間割･講師が変更になる場合があります。時限開始時間終了時間 1 09:50 11:10 2 11:25 12:45 1ﾀｰﾑ　12/8（火）～12(土）申込講座CD 2ﾀｰﾑ　12/14（月）～18(金）講座名講師申込講座CD 講座名 3ﾀｰﾑ　12/20（日）～24(木）講師申込講座CD 講座名 4ﾀｰﾑ　12/26（土）～30(水）講師申込講座CD 講師 45265 ★センター古典池田 45267 3 13:35 14:55 4 15:10 16:30 45258 5 17:00 18:20 ↓※センター数学　変則日程：12/7,9～12 ※センター数学ⅠA（重要 45248 小沢分野の総整理） ※総合理系数学Ⅲ（応高根澤 45249 用・標準） ↑※理系数学Ⅲ　変則日程：12/7,8,10～12 45250 ※★センター生物基礎 6 7 18:35 19:55 20:10 21:30 鍋田以下は、受付者が記入いたします。 45269 総合数学ⅠAⅡB（応用）秋山秋山 45259 ★日本史・史料問題以西 45275 ★センター現代文 45254 入試物理① 末永 45255 入試物理② 末永 45262 入試化学① 佐々木 45273 ■センター化学 45261 ★日本史頻出テーマ史以西 45272 カ合衆国史をベースに） ★難関大総合英語【長文 45256 北條読解編】（応用） 45264 入試化学② 佐々木 45257 総合古文 45263 ★日本史・戦後史以西廣間 ★世界現代史（ソ連史・アメリ ★世界史頻出テーマ史（朝鮮 45274 史・アフリカ史・文化史）難関大総合英語【文法・語法・作文編】（応用） 5講座 6講座以上冬期講習 16,000円 32,000円 48,000円 64,000円 79,000円 89,000円 550円 ◎入会金 4,200円 ※世界史本科受講者の冬期世界史は教材費無料です。教材費② 授業料③ 合計①+②+③ 受付日総合英語【文法・語法・整三浦序作文編】（標準）村山 45277 ★難関大総合現代文村山センター総合英語【語い・ 45280 三浦文法・整序作文対策編】 45279 ★総合現代文／円円円担当井上 45278 講座取消・変更に関して ※事前にご確認の上、講習をお申し込みください。 ①取消可能期間：申込日から10日以内（ただし、12月24日までにお申し込みの本科生は12月24日まで講座取消が可能となります。）返金額：振込金額から振込手数料324円(税込）を除いた金額テキスト代：書込みなど使用した場合または破損した場合を除き、取消した講座数×550円（税込）を返金いたします。 ②取消可能期間を過ぎた場合原則的に講座取消ならびにご入金後の返金はいたしかねます。 ※高3・高卒生で推薦入試・ＡＯ入試で合格し進学先が決定した場合は、当社規定により返金いたします。受付者三浦狗飼ご登録頂いた個人情報は適正に管理し漏洩防止に努めます。ご登録頂いた情報の利用目的は次のとおりです。　①在籍管理，授業料納入管理　②成績管理，学習・進路指導，合格者一覧の作成　③当社のサービスや商品の紹介　④統計資料の作成また、上記に関連し発生する校舎内での掲示についてはご了解ください。（座席表，上位者一覧，合格者・出身高校・合格大学が明記された合格短冊） 4講座講師センター数学ⅡB（重要分高根澤 45268 野の総整理） ★明・中・法・立・青大英 45270 引野語廣間 3講座講座鍋田 45253 難関大総合古文 2講座円 45266 ★入試生物 45276 1講座講座数講座名 45252 ★センター英語リスニング北條講座数入会金① 講座CD 総合英語【長文読解総合北條編】（標準）-２ 45271 総合数学ⅠAⅡB（標準） *金額はすべて税込です教材費（1講座あたり）増田申込 ■総合英語【長文読解総 45260 北條合編】（標準）-１ ↑※センター生物　変則日程12/7～11 ※★センター地理（重要 45251 塚原分野の総整理） ↑※センター地理　変則日程12/7～10,13 ★センター総合英語【長文対策編】 5ﾀｰﾑ　1/4（月）～8(金）講座名整理No. 入力井上井上