วะทะชิโนะ อันชิน ชีโตะ (ข้อมูลของฉัน) タイ語 わたしの安心シート กรุณาเขียนข้อมูลของคุณให้ถูกต้องด้วย เจ้าหน้าที่รถพยาบาลจะอ่าน ถ้าเป็นไปได้กรุณาเขียนเป็นภาษาญี่ปุ่นด้วย（คันจิ、ฮิระคะนะ、） เขียนเป็นภาษาไทยก็ได้ หลังจากเขียนเสร็จแล้วกรุณาใส่ในภาชนะด้วยกับส่าเนาของบัตรประกันภัยและเก็บทีป่ ระตูในตูเ้ ย็นด้วย เกี่ยวกับข้าพเจ้า わたしのこと ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ 住所 電話 ชื่อและนามสกุลของคุณ あなたの名前 คะทะคะนะ カタカナ เพศ วันเดือนปีเกิด อายุ กรุ๊ปเลือด ความดันโลหิตธรรมดา เบอร์โทรศัพท์มือถือ 性別 生年月日 年齢 血液型 普段の血圧 携帯電話 สูงที่สุด ภูมิแพ้ アレルギーの有無 □ยา 薬 ชื่อของยาที่แพ้ アレルギー反応が出る薬の名前 （ □อาหาร 食物（□ไข่ 卵 □แป้งสาลี 小麦粉 □บะหมี่ โซบะ □อื่นๆ その他 □แพ้เกสร 花粉症 □ภาวะภูมิแพ้กรรมพันธุ์ アトピー □ไม่มีภูมิแพ้ アレルギーなし □ชาย 男 □หญิง 女 ภาษาญี่ปุ่นหรือตัวอักษร 日本語かローマ字 ปี เดือน วัน ปี 年 月 歳 日 □A □B □+ □O □AB □- 最高 ต่่าที่สุด 最低 ※ความสามารถของภาษาญี่ปนุ่ 日本語力 โรงพยาบาลประจ่า □1 □2 □3 □4 ไม่ได้เลย 全く話せない นิดหน่อย あいさつ程度 สนทนาประจ่าวันทีง่ ่ายๆ 簡単な日常会話 ไม่ต้องมีล่าม 通訳なし เบอร์โทรศัพท์ かかりつけの病院 電話 電話 เบอร์โทรศัพท์ เบอร์โทรศัพท์ 電話 電話 病名と発症時期 □ความดันโลหิตสูง □โรคต่อมธัยรอยด์ 高血圧 年 月 年 月 年 月 年 月 □โรคกระเพาะอาหารและล่าใส้ 胃腸疾患 年 月 □โรคไต 年 月 □โรคหัวใจ 甲状腺疾患 เดือน 心臓病 腎臓疾患 สถานการณ์ของปัจจุบัน ชื่อโรคและเวลาที่เริ่มเป็นโรค 現在の状況 病名と発症時期 □หายแล้ว □รักษาอยู่ □หายแล้ว □รักษาอยู่ □หายแล้ว □รักษาอยู่ □หายแล้ว □รักษาอยู่ □หายแล้ว □รักษาอยู่ ） การช่วยเหลือที่ท่านอยากให้ท่าและสิ่งที่ท่านอยากจะแจ้งไว้ ◎ หายแล้ว ⇒ 完治 ◎ รักษาอยู่ ⇒ 治療中 既往歴(既往歴がある人は、当てはまる項目にチェックしてください) ปี そば เบอร์โทรศัพท์ โรคที่เคยเป็น （ถ้าท่านเคยเป็นโรคกรุณาจดหัวข้อทีเ่ คยเป็น） ชื่อโรคและเวลาที่เริ่มเป็นโรค ） □โรคเบาหวาน □หืด 希望する支援と伝えておきたいこと ปี 糖尿病 ぜんそく 年 月 年 月 年 月 結核 年 月 エイズ 年 月 年 月 □วัณโรค □เอดส์ เดือน □โรคจิต 精神疾患 สถานการณ์ของปัจจุบัน 現在の状況 □หายแล้ว □รักษาอยู่ □หายแล้ว □รักษาอยู่ □หายแล้ว □รักษาอยู่ □หายแล้ว □รักษาอยู่ □หายแล้ว □รักษาอยู่ □ล่าม 通訳 □ปัจจุบนั นี้มคี รรภ์อยู่ 妊娠中 □ใช้อุปกรณ์ไฟฟ้าที่ช่วยให้อัตราการเต้นของหัวใจสม่่าเสมออยู่ ペースメーカー使用中 □ฟอกไตอยู่ 透析治療中 □ใช้รถเข็น 車いす使用 □เป็นอัมพาตครึ่งตัว(ซ้ายหรือขวา) 半身麻痺（右または左） □อื่นๆ その他 （ ） ที่อยู่ที่ตดิ ต่อเวลาฉุกเฉิน 緊急連絡先 ชื่อและนามสกุล 名前 ความสัมพันธ์ 続柄 □พ่อแม่ 親 □พี่น้อง 兄弟姉妹 □ลูก こども □ญาติ 親戚 □อื่นๆ その他 □พ่อแม่ 親 □พี่น้อง 兄弟姉妹 □ลูก こども □ญาติ 親戚 □อื่นๆ その他 □พ่อแม่ 親 □พีน่ ้อง 兄弟姉妹 □ลูก こども □ญาติ 親戚 □อื่นๆ その他 ผู้ที่กรอก 記入者 วามสามารถของภาษาญี่ปุ่น ที่อาศัย ที่อยู่หรือที่ท่างาน เบอร์โทรศัพท์ 日本語力 住まい 住所又は勤務先 電話番号 □1 □3 □1 □3 □1 □3 □2 □4 □2 □4 □2 □4 □อยู่ด้วยกัน 同居 □ไม่ได้ยู่ด้วยกัน 別居 □อยู่ด้วยกัน 同居 □ไม่ได้ยู่ด้วยกัน 別居 □อยู่ด้วยกัน 同居 □ไม่ได้ยู่ด้วยกัน 別居 ความสัมพันธ์ 続柄 □ตัวเอง 本人 □พ่อแม่ 親 □พี่น้อง 兄弟姉妹 □ลูก こども □ญาติ วันที่กรอก 親戚 □อื่นๆ その他 記入日 ปี 年 เดือน วัน 月 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
