看護師修学資金貸与希望調査表 １ 高等看護学校等進学者 住 所 氏 名 印 電話番号 ２ 利根沼田広域市町村圏振興整備組合看護師修学資金の希望について （希望する場合は、保護者の同意を確認します。） あなたは、 希望する 希望しない （いずれかを○で囲んで下さい） ３ 看護師修学資金貸与について同意します。 （未成年者については、保護者の同意が必要です。） 平成 年 月 日 保護者 住 所 （世帯主） 氏 名 印 電話番号 ４ 今後の関係書類等の送付宛を記入して下さい。 郵便番号 住 所 氏 名 進学学校調査 学 校 名 学 校 の 所 在 地 公立校・私立校の別※ 学 業 期 間 ※ 全日制・定時制の別※ 公立校 ２年制 ３年制 全日制 ※ 私立校 ４年制 定時制 いずれかを○を囲むこと 別記様式第１号 修学資金貸与申請書 ※ 決 定 番 号 利根沼田広域市町村圏振興整備組合理事長 氏 今 年 度 第 号 前 年 度 第 号 前前年度 第 号 様 名 印 申 生 年 月 日 年 月 日生 請 本 籍 住 所 者 養成施設名及び学年 学年 次のとおり利根沼田広域市町村圏振興整備組合看護師修学資金を貸与してくださ い。 なお、修学資金の貸与を受けることになつた上は、利根沼田広域市町村圏振興整 組合看護師修学資金貸与条例及び利根沼田広域市町村圏振興整組合看護師修学資金 貸与条例施行規則を守り、修学に専念し、その趣旨に沿うよう努力し、卒業後１年 以内に免許を取得するよう努め、免許を取得の上は、速やかに利根沼田地域内にお いて業務に従事することを誓います。 貸与申請額 貸与の期間 円 平成 年 月から平成 年 月まで 申請者が貸与を受ける修学資金については、本人と連帯して債務を負担します。 氏 名 印 印 連 生 年 月 日 年 月 日生 年 月 日生 帯 本 籍 住 所 職 業 保 証 人 本人との関係 ※ 添付書類 １ 戸籍抄本 ２ 健康診断書 ３ 学業成績表 ４ 身上調書 ５ 在学証明書（下記の証明又は学校発行のもの） （注） 継続して貸与を受けようとする者は、３及び５を添付すること。 在 学 証 明 書 申請者 第 学年 上記の者は、本校に在学していることを証明します。 平成 年 月 日 養成施設の長 印 別記様式第２号 健 氏 康 診 断 書 名 性 生年月日 既 往 病 検査 年 月 日生 別 男 ・ 女 症 名（ ） 発病 年 月 全快 年 月 （胸部結核性疾患に関する検査） （異常所見の有無） レントゲン検査 有 検査日 年 月 ・ 無 ツベルクリン皮内反応（既往接種判定が陰性、疑陽性又は不明のみ施行） (１ ) 施行年月日（ (２ ) 判 (３ ) ＢＣＧ接種の有無 定 年 月 －・±・＋・ 年 月 ・ 有・無（ 総評及び健康に関する意見 平成 日） 年 就 月 日施行） 学（可・注意・不可） 日 診療機関名 医 住 所 氏 名 師 印 別記様式第３号 身 上 調 書 平成 年 月 日現在 ふりがな 氏 性別 名 印 生年月日 年 月 男・女 日生 本 籍 地 現 住 所 最 終 学 校 名 称 住居の状態 所 在 地 卒業年月 職 歴 免 許 賞 罰 年 月卒業 自家・借家・下宿・ 間借・アパ－ト・ その他 職 歴 氏 名 年齢 続柄 職 業 同居及び 別居の別 家 族 現在他の修学資金を 受けていれば具体的 に記入して下さい 名称 年額 円 養成施設名 返還債務免 除又は返還 の条件 備 考 別記様式第７号 修学資金貸与契約書 利根沼田広域市町村圏振興整備組合理事長 星野 已喜雄 （以下「甲」という。） と （以下「乙」という。）は、利根沼田広域市町村圏振興整備 組合看護師修学資金貸与条例（平成５年条例第４号。以下「条例」という。）第２条 の規定により利根沼田広域市町村圏振興整備組合看護師修学資金（以下「修学資金」 という。）の貸与について、次のとおり契約を締結する。 第１条 甲は、乙に対し次のとおり修学資金を貸与するものとする。 貸与総額 円 貸与月額 円 貸与期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 貸 与 日 ６月及び１０月の２５日または、利根沼田広域市町村圏振興整備 組合が連絡した日 ２ 乙は、利根沼田広域市町村圏振興整備組合看護師修学資金貸与条例施行規則（平 成５年規則第２号。以下「規則」という。）第６条第２項本文に規定する貸与方法 以外の貸与方法による貸与を受けようとするときは、別紙によりその旨を甲に申し 出てその承認を受けなければならない。 第２条 乙は、規則第１１条第２項の規定により修学資金返還計画書を提出したとき は、甲の指示するころにより修学資金の返還の債務を履行するものとする。 第３条 甲は、乙が不正に修学資金の貸与を受けたときは、この契約を解除し、当該 不正に貸与を受けた修学資金に相当する額を返還させるものとする。 ２ 前項の規定によりこの契約が解除されたときは、乙は、甲の指示するところによ り、既に貸与を受けた修学資金を返還しなければならない。 第４条 乙は、保証人が死亡し、若しくは破産勧告を受けたとき又は保証人として適 当でない理由が生じたときは、直ちにその旨を甲に届け出た上で、甲の承認を受け て新たな保証人を立てなければならない。保証人を変更しようとするときも同様と する。 第５条 前各条に定めるもののほか、乙は、条例及び規則に定めるところにより、そ の義務を誠実に履行するものとする。 第６条 この契約、条例及び規則に定めのない事項並びにこの契約に疑義を生じた事 項は、甲の指示により解決するものとする。 この契約を証するため本書２通を作成し、甲、乙及び保証人が記名捺印の上、甲乙 各１通を保有する。 平成 年 月 日 甲 乙 保証人 保証人 沼田市上原町１８０１番地２ 利根沼田広域市町村圏振興整備組合 理事長 星 野 已 喜 雄 印 住所 氏名 印 住所 氏名 印 住所 氏名 印 看護師修学資金振込口座届 平成 利根沼田広域市町村振興整備組合 理事長 星 野 已 喜 雄 年 月 日 様 下記のとおり届けます。 ※届出の目的 １．新規登録 ２．変更登録 （カタカナ） 氏 名 漢 住 金 融 機 関 情 報 の 登 録 事 項 所 字 印 〒 電話（ ） － 携帯（ ） － 金融機関の名称 店 舗 の 名 称 預 金 種 目 口 座 番 号 １．普通預金 ２．当座預金 （いずれかに○を） （カタカナ） 口 座 名 義 人 《記入上の注意》 1．口座は、学生本人名義のものに限ります。 ２．氏名（カタカナ）欄は、『氏』と『名』の間は１コマあけてください。 ３．預金通帳を参照し、金融機関名、店舗名、口座番号を記入してください。 様 ○提出書類 式 記 入 方 法 修学資金貸与申請書（別記様式第１号）（２枚組） 申請者の氏名・生年月日・本籍・住所・養成施設名及び 学年を記入し、捺印してください。 連帯保証人 注)に氏名・生年月日・本籍・住所・職業・本 人との関係を記入をお願いし、捺印をいただいてください。 在学証明記入欄に養成施設の長（学校長等）の証明を受 けてください。なお、養成施設が発行する様式により別に 添付いただいても結構です。 戸籍抄本 市役所・町村役場より戸籍抄本を１通取得し提出してく ださい。 健康診断書（別記様式第２号） 人間ドック及び健康診断といった予防医療を行っている 医療機関で健康診断を受け、当組合指定の様式により医師 の証明を受けてください。 契約書（別記様式第７号）２枚提出 申請者の住所・氏名を記入し捺印してください。 連帯保証人 注)に住所・氏名の記入、捺印をお願いしてくだ さい。契約書は同様のものを２枚提出してください。 振込口座依頼書 審査を行い貸与が決定した後、指定された口座に修学資 金を振込を行いますので、必ず申請者名義の口座を記入し てください。 連絡先電話番号欄は申請者の電話番号を記入してくださ い。 郵便局の口座は振込できませんので、銀行やＪＡ等の口 座を記入してください。 学業成績証明書 最終卒業校の学業成績証明書を提出してください。 准看護学校卒業者は、准看護学校の成績証明書を提出して ください。 連帯保証人については、独立して生計を営むもので、それぞれ 別世帯の者としてください。 注)
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