養老GABA米 FAX専用 注文用紙 下記に必要事項をご記入頂き、「0584-35-2518」までFAXにて、ご注文ください。 フリガナ 電話番号 お名前 お 届 フリガナ け 〒 先 様 配達指定 月 ご住所 ご注文商品 単価(税込) 養老GABA米 300g(2合)入り×6個 5,184円 養老GABA米 300g(2合)入り×15個 12,960円 日 午前中 12~14時 14~16時 16~18時 18~20時 20~21時 数量 送料(648円~) 総合計金額(税込) お支払方法について □代金引換(現金) ※商品と引き換えに現金でお支払いください。手数料は代引弊社が負担します。 毎度、ご注文ありがとう御座います。 折り返し、送料を含めた合計金額をご連絡いたします。 金額
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