コチラ

◎コピーを撮ってから送付ください。
〔受付№　〕
【　一般の部　】
第６回　高砂浜風駅伝大会　出場申込書
チーム名
第５回大会出場有無
実績タイムまたは目標タイム
（〒　-　）
住　所
監
督
（自宅電話ｏｒ携帯電話）
氏　名
（　）　－
勤務先電話
内線：
外線：（　）　－
勤務先
（会社名）
フ
区　間
リ
ガ
ナ
年齢
氏　名
第１区走者
性別
男・女
歳
第２区走者
男・女
歳
第３区走者
男・女
歳
第４区走者
男・女
歳
第５区走者
男・女
歳
第６区走者
男・女
歳
注；１．監督（チームの選手が兼ねても良い）と選手６名とする。
２．申込後の選手変更は大会当日の２週間前までとする。
その後、当日までに変更が発生した場合、パンフレットおよび大会成績には反映でき
ませんが、スポーツ保険への加入上、当日朝受付で必ず変更手続きを行ってください。
３．参加料は別途お渡しする振込用紙（但陽信用金庫高砂中央支店）にて振込願います。
振込用紙にはチーム名を必ず記入願います。
４．地震・風水害・降雪・安全上等の理由によりやむなく大会を中止した場合、参加費は
お返しできませんので、あらかじめご了承ください。
誓　約　書
私（チーム全員）事、この度の本大会に参加することにつきましては、会場往復の行動中
及び、大会中の不慮の疾患や生命に関する重大な事故なども、一切、自チームの責任として
主催者に対しては何ら迷惑を掛けません。以上、チーム全員で誓約を致します。
2016年　月　日
チーム代表者　氏　名
㊞
（捺印なき場合は、受付できません。）

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