YEHA CAMP申込書主催：一般社団法人地球市民学校日時：2015年8月14日(金)・15日(土)・16(日) 場所：ILCHI HSP伊勢研修院参加費：50,000円(一般) 参加費：40,000円(賛助会員) ※ 参加費は、YEHA CAMP参加までには、返還を請求することができます。この場合、支払った参加費から事務手数料 (参加費定価の１０％)を引いた残額を返還します。なお、YEHA CAMPに参加した場合は、YEHA CAM 開始後にはいかなる場合でも返還できません。氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿携帯電話生年日月年月日年齢・性別 Eメール自宅住所（年齢：）男・女携帯メール〒（電話：勤務先・学校）部署・専攻紹介者名参加目的健康関連参考事項記録 YEHA CAMPの進行内容に関連しますので、過去、あるいは現在の疾患について、その内容を詳しくご記入ください。特に、手術の経験（有・無）、アレルギー（有・無）、運動することにあたって、医師から何らかの指示を受けたこと（有・無）に関して有の場合またはその他、疾患に関して、薬服用の有無を含め具体的にご記入してください。※ 紙面が足りない場合は別紙のご記入ください。告知内容に虚偽があったり、または告知しなかったことで発生した事故に関しては、主催者はいかなる責任も負いません。健康に関する同意書私は、貴協会が主催する「YEHA CAMP」に参加するにあたって、以下の事項を確認します。 (確認した項目にチェックをしてください) □ 私は、貴協会が必要と判断した場合、健康状態に関して、医師の意見書や診断書を提出したり、参加が拒否される可能性があることを承諾します。 □ 私は、YEHA CAMP参加にあたって、参加者注意事項を遵守することを約束します。 □ 私は、YEHA CAMP参加中、健康状態に異変が生じた場合、進行者にすぐに告知します。 □ 私は、健康状態に関して、本申込書に事実と異なる記載をした事項、本申込時及び申込後の健康状態及びに関して貴協会に告知しなかった事項に関連して発生した事故、貴協会から案内をもらった参加者注意事項などを守らずに発生した事故などに関しては、所属スタジオ(またはスタジオ運営者)及び貴協会にいかなる責任も負わないことの説明を受けて承諾しました。 □ 私は上記事項に関して、その内容を十分に理解し、不明な事項に関しては理解できるまで説明を受けて確認しました。上記の内容に関して、全て確認のうえ同意します。私は、YEHA CAMPを申し込みます。年月日氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（印）