標準報酬月額改定届書 （産休・育休終了者用） 右づめで記入し、 マスが余る場合は 前に0 （ゼロ） を記入してください。 所属する学校 （園） の記号番 号を記入してください。 ○○ ８ ８ ○○ ８ ９ 113 9999 ・ 東京都文京区湯島５−１−７ ・ 学校法人 湯島学園 ・ 理事長 湯島一郎 ・ 03 3813 5 3 2 1 １３Ａ９９９９ ・ 05678 ・ ・ ・ 岩瀬弘子 ・ ・ 代表者証明印は、必ず 押印してください。 山本 復職した月の報酬支払 いの対象となった日数 （ 「支払基礎日数」 ） が17 日未満の場合、 初月は記 入しないでください。 ・ 岩瀬 ■提出上の注意 1. この届書は、加入者本人が標準報酬月 額改定を希望したとき、速やかに提出し てください。 2. 復職した月の報酬支払の対象となった 日数（「支払基礎日数」 ）が17日未満の場 合は、その翌月と翌々月の報酬をそれぞ れ「2月目」、 「3月目」に記入し、 「1月目」 は空欄にしてください。 湯島学 園理事 長之印 この申請書は、産前産後休業又は育児休 業終了後の３か月に支払われた報酬月額の 平均額が、現在の標準報酬月額と比べて１ 等級以上の増減が生じたとき、標準報酬月 額の改定を希望する場合に使用してくださ い。 学校法人等住所・学校等名・代表者名を 記入してください。 加入者は必ず押 印してください。 ○○０５０ １ ７ ８ ０ ０ ０ ○○１００５ 18 300 ○○０６０ ２ ８ ２ ３ ０ ０ ○○０７０ ２ ８ ２ ３ ０ ０ 247,533 記 入 例 湯島学園の岩瀬弘子さんが育児休業を 終了して５月７日に復職しました。復職 後は時間短縮勤務によって報酬が減額さ れたため、標準報酬月額の改定を希望す ることにしました。 ㊟ ５月７日に復職したので、５月の支払 基礎日数は17日以上あるため、平成○○ 年５月の報酬月額は実額の178,000円とな る。 加 入 者 番 号 13-Ａ-9999-5678 岩瀬太郎 ○○０４０３ 該当する年号の番号を○で囲んでください。 生年 月日は年・月・日ごとに２マス用いて記入し、 １ マスで足りる場合は前に0 （ゼロ） を記入してくだ さい。 ○○０５２０ ○○０５０６ 届出の時点ですでに事業団で確 認されている標準報酬の等級と 月額を記入してください。 育児休業終了日の翌日の属する月を１月目 として継続した３か月の年月を記入してく ださい。 加入者の生年月日 昭和○○年10月５日 （報酬月額） 平成○○年５月 １７８，０００円 平成○○年６月 ２８２，３００円 平成○○年７月 ２８２，３００円 （この用紙は再生紙を使用しております。） Ｈ27.10 11320
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