③ 平成 年 月 日提出 2015-2016年度 国際ロータリー第2520地区 ロータリー財団・米山記念奨学会 寄付報告書 ク ラ ブ 名 第 名 前 ◆ 寄付の分類 報告者& 問合先 RC 分区 回数 回 回 回 回 回 回 回 回 RI日本事務局 今回送金額 への送金日 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 累計送金額 日 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 ドル/円 日 日 日 日 日 日 日 ◆寄付の分類・・・ポールハリスフェロー・マルチプルフェロー・米山功労者 *この用紙はコピーしてお使いください* 国際ロータリー第2520地区ガバナー事務所 FAX: 022-224-0152 〒980-0014 宮城県仙台市青葉区本町1-1-8 第一日本オフィス8階4号 TEL:022-224-0151
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