Bestellung einer AquaRo Familien-Saisonkarte
OÖ Familienkarte vorhanden
Alleinerziehend
Familienname: ________________________________
Familienname 2. Elternteil/Partner falls nicht übereinstimmend: _____________________________
Tel.Nr. _______________________________________
Adresse: __________________________________________________________________________
Vornamen aller im gemeinsamen Haushalt mit Hauptwohnsitz gemeldeten Familienmitglieder:
_________________________
Mutter
_________
Geb. Jahr
____________________
Vater/Partner
_________
Geb. Jahr
__________________________
Kind
__________
Geb. Jahr
Schüler
Lehrling
Student
__________________________
Kind
__________
Geb. Jahr
Schüler
Lehrling
Student
__________________________
Kind
__________
Geb. Jahr
Schüler
Lehrling
Student
__________________________
Kind
__________
Geb. Jahr
Schüler
Lehrling
Student
____________________________________
_________________________________
Datum
Unterschrift
Von Kassenpersonal zu bestätigen:
Bezahlt:
Familienkarte mit OÖ Familienkarte
Familienkarte ohne OÖ Familienkarte
Familienkarte für AlleinerzieherIn
Datum: __________________
€ 84,00
€ 97,00
€ 53,00
Unterschrift: _______________________

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