Beitrittserklärung Hiermit erkläre(n) ich/wir meinen/unseren Eintritt in den Kneipp-Verein: (Stempel des Kneipp-Vereins) Walli Stock Kneipp-Verein Sprockhövel e.V. Schultenbuschstr. 43 b 45549 Sprockhövel Tel. 02324-74666 [email protected] Mandatsreferenz: 13025 Gläubiger-ID: DE24ZZZ00000190627 ab 01. ____._______ zum Mitgliedsbeitrag (Mindestmitgliedschaft 1 Jahr) von: 36,00 pro Jahr Einzelperson € _____ 48,00 pro Jahr Familie € _____ 18,00 pro Jahr Jugend € _____ Fördermitglied € _____ pro Jahr 50,00 pro Jahr Einrichtung, Betrieb € _____ Kinder € _____ pro Jahr Alle von Ihnen übermittelten personenbezogenen Daten werden entsprechend den jeweils geltenden Vorschriften zum Schutz p ersonenbezogener Daten nur zu dem vorgesehenen Zweck verarbeitet und genutzt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Stand: Februar 2016 Name der Einrichtung / des Betriebes: Nachname Vorname geb. am Beruf Partner/-in Vorname geb. am Beruf Straße PLZ Ort Telefon Fax E-Mail Kinder unter 18 Jahren können beitragsfrei mit in der Familienmitgliedschaft aufgenommen werden: Vorname (+ggf. abweichender Familienname) geb. am Vorname (+ggf. abweichender Familienname) geb. am Vorname (+ggf. abweichender Familienname) geb. am Vorname (+ggf. abweichender Familienname) geb. am Der Bezug der Zeitschrift „Kneipp-Journal“ ist in der Mitgliedschaft enthalten. Mit einer Mitgliedschaft erkenne ich die Satzung des Kneipp-Vereins an. Kündigung drei Monate zum Jahresende. Ort Datum Unterschrift bei Minderjährigen ges. Vertreter Bankverbindung für Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats: SEPA-Lastschriftmandat: Ich/wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem oben genannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom oben genannten Kneipp-Verein auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften ein zulösen. Vor dem Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift werden Sie mich/uns über den Einzug in dieser Verfahrensart einmalig unterrichten. IBAN BIC Bankname Hinweis: Ich/wir kann/können innerhalb von acht Wochen, be ginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber Ort Datum Unterschrift Auszufüllen vom Kneipp-Verein: Lieferung des Kneipp-Journals per Einzelversand Frachtversand Das Neumitglied wurde geworben durch: Nachname Vorname Telefon Straße PLZ Ort