Anpassbogen (1/4) Panthera S2 Swing Fachhändler/Kontakt Name des Händlers: Ansprechpartner: Datum: Bestellnummer: Getestet von: Kommission Vorname, Name: Strasse, Nr.: PLZ, Ort: Telefonnummer: Email-Adresse: Krankenkasse: Diagnose: Kostenvoranschlag Bestellung Panthera-S2 Swing Aktiv-Rollstuhl - Grundmodell (Bitte kreuzen Sie das gewünschte Grundmodell an, bzw. setzen Sie ein Häkchen.) Sitzbreite(SB): 36 cm Art. Nr. 347 36 00(BLG) 39 cm Art. Nr. 347 39 00 (BLG) 42 cm Art. Nr. 347 42 00 (BLG) 45 cm Art. Nr. 347 45 00 (BLG) Gesamtgewicht: 9.660 g 9.720 g 9.780 g 10.016 g Transportgewicht: 6.104 g 6.164 g 6.224 g 6.460 g Max. Benutzergewicht: SerienAusstattung: 100 kg 150 kg* Rahmengestell aus Chrom-Molybdän, abnehmbare, abschwenkbare Fußstützen, klappbare, geteilte Fußplatten, 24“-Hinterräder mit variabler Schwerpunkt-Verstellung, Carbonachse, Greifreifen aus Titan, 5“-Soft-Lenkräder, Rückenlehne arretierbar, Winkel stufenlos verstellbar, Rückenpolster anpassbar, Wadenband, Kniehebelbremse, Werkzeugset, Bedienungsanleitung. Lieferzeit: 20 Werktage Preis netto (zzgl. MwSt.) 3.174,00 € Optionsfarbe: (unter www. mypanthera.de) Schwarz-metallic (BLG) (Standard ohne Aufpreis) Farbe: (www.mypanthera. de oder in der Farbbroschüre) Rot 482,00 € Blau 482,00 € Titangrau 482,00 € Brave Bronze 482,00 € Turtle Turquoise 482,00 € Panorange 482,00 € Mean Green 482,00 € Versatile White 482,00 € ✔ Blue Classic 482,00 € * Bei Auswahl einer Begleitbremse max. 120 kg.) Konfiguration - Zubehör (Bitte kreuzen Sie Ihre Auswahl an, bzw. setzen Sie ein Häkchen.) 1. HinterachsenEinstellung Auswahl (Standardleistung ohne Aufpreis) Hinterachsen-Einstellung / Ausbalancierung des Stuhls: (Bitte wählen Sie die gewünschte Positionierung aus.) Standardposition 45 mmm 30 mm A Andere Position ‚A‘ , gewünschtes Maß: Geben Sie das Maß ‚A‘ lt. Skizze an.) A= mm Volaris Deutschland GmbH - Rheinstrasse 36 51789 Lindlar Deutschland Tel.: + 49 - 800 66 48 78 51 - Fax: +49 - 800 66 48 78 52 - [email protected] - mypanthera.de Anpassbogen (2/4) Panthera S2 Swing Konfiguration - Zubehör (Bitte kreuzen Sie Ihre Auswahl an, bzw. setzen Sie ein Häkchen.) 2. RückenlehnenHöhe (RH) Auswahl (Standardleistung ohne Aufpreis) 20 cm Art. Nr. 323 SB 20 25 cm Art. Nr. 323 SB 25 30 cm Art. Nr. 323 SB 30 3. Spezielle Rückenlehnen 35 cm Art. Nr. 323 SB 35 40 cm Art. Nr. 323 SB 40 45 cm Art. Nr. 323 SB 45 Auswahl Damenrücken für RH 30 - 40 cm Art. Nr. 325 SB RH 779,00 € 4. UnterschenkellängenVoreinstellung (USL) Herrenrücken für RH 20 - 40 cm Art. Nr. 324 SB RH 779,00 € Sonstige spezielle Rückenlehnen (Aufpreis nach Aufwand / KV) Auswahl (Standardleistung ohne Aufpreis) Geben sie das Maß ‚USL‘ (sh. Abb.) für die gewünschte Einstellung an: USL = mm Auswahl 5. Antriebsrad Felgen (ohne Aufpreis) Spinergy-Spox Panthera-Standard 24“ 25“ 24“ 26“ 25“ 630,00 €/Paar Speichenfarbe (ohne Aufpreis) Greifreifen Bereifung Silber Schwarz (Standard) Aluminium (Option ohne Aufpreis) Schwalbe One 78,00 €/Paar (Option ohne Aufpreis) Paragrip 314,00 €/Paar Tetragrip 314,00 €/Paar Schwalbe Right Run (Standard ohne Aufpreis) Spinergy-Spox light 24“ 800,00 €/Paar Rot (nur bei 24“möglich) (Option ohne Aufpreis) Titan (Standard ohne Aufpreis) Marathon Plus 78,00 €/Paar Weitere Optionen auf Anfrage 6. Speichenschutz Auswahl 24“, Speichenschutz mit Logo Art. Nr. 450 00 00 170,00 € /Paar 24“, Speichenschutz ohne Logo Art. Nr. 450 00 11 170,00 € /Paar Ohne Speichenschutz (Standard ohne Aufpreis) Volaris Deutschland GmbH - Rheinstrasse 36 51789 Lindlar Deutschland Tel.: + 49 - 800 66 48 78 51 - Fax: +49 - 800 66 48 78 52 - [email protected] - mypanthera.de Anpassbogen (3/4) Panthera S2 Swing Konfiguration - Zubehör (Bitte kreuzen Sie Ihre Auswahl an, bzw. setzen Sie ein Häkchen.) Auswahl 7.. Lenkrollen 5“ Breite Softbereifung (2x) Art. Nt. 230 00 43/Stück (Standardleistung ohne Aufpreis) 8. Bremsen 6“ (2x) Art. 200 45 15/Stück 159,00 € /Paar Auswahl Kniehebelbremse (Standardleistung ohne Aufpreis) Art. Nr. 461 00 00 Begleiterbremse Art. Nr. TBBP (Auf Anfrage) Keine Bremse Seitenteil Armauflagen, erhöht 35 mm 439,00 € /Paar Armauflagen, 439,00 € /Paar Seitenteil mit Abschirmung, 24“ Art. Nr. 442 00 10 265,00 €/Paar Erhöht 35 mm, Länge 23 cm Art. Nr. 443 01 20 Länge 23 cm Art Nr. 443 01 00 Seitenteil mit Abschirmung, 26“ Art. Nr. 442 00 40 269,00 €/Paar Erhöht 35 mm, Länge 30 cm Art. Nr. 443 01 40 Länge 30 cm Art Nr. 443 01 30 9. Seitenteil/ Armauflagen 10. Sitzkissen Auswahl Sitztiefe 40 cm 2,5 cm hoch, Art. Nr. 472 00 SB 151,00 € Sitztiefe 40 cm, 5 cm hoch, Art. Nr. 475 00 SB 151,00 € 10b. Sitzkissen Auswahl SL 2, 5 cm hoch Starlock luftinsoufliertes Positionierungskissen SL 3, 7,5 cm hoch Starlock luftinsoufliertes Positionierungskissen SL 4, 10 cm hoch Starlock luftinsoufliertes Positionierungskissen Art. Nr. CW-SL2 + Sitzfläche Art. Nr. CW-SL3 + Sitzfläche Art. Nr. CW-SL4 + Sitzfläche 628,00 € 628,00 € 11. Schiebegriffe 628,00 € SL 5, 13 cm hoch Starlock luftinsoufliertes Positionierungskissen Art. Nr. CW-SL5 + Sitzfläche 825,00 € Weitere Infos und Größen zu Starlock finden Sie unter: http://www.volaris-online.de/starlockrollstuhlkissen/ Auswahl Höhenverstellbar Art. Nr. 425 00 00 303,00 €/Paar 12. Kippschutz Sitztiefe 40 cm, 7 cm hoch, Art. Nr. 477 00 SB 151,00 € Einschwenkbar Art. Nr. 423 00 00 303,00 €/Paar Fest Art. Nr. 421 00 00 157,00 €/Paar Keine Schiebegriffe Auswahl Kippschutz Art. Nr. 435 10 00 239,00 € /Paar Ohne Kippschutz Volaris Deutschland GmbH - Rheinstrasse 36 51789 Lindlar Deutschland Tel.: + 49 - 800 66 48 78 51 - Fax: +49 - 800 66 48 78 52 - [email protected] - mypanthera.de Anpassbogen (4/4) Panthera S2 Swing Konfiguration - Zubehör (Bitte kreuzen Sie Ihre Auswahl an, bzw. setzen Sie ein Häkchen.) 13. Weiteres Zubehör: Auswahl Endstopfen-Gestell aus Stahl (2 Stück erforderlich) Art. Nr. 903 00 11 12,00 € /Stück Bestellmenge: 14. TransportKennzeichnung Sitztasche, Anbringung unterhalb des Sitzes, (Zur Aufbewahrung von Geldbörse, Mobiltelefon, Schlüssel, usw.) Art. Nr. 990 02 00 99,00 € Bestellmenge: Stockhalter (2 Stück erforderlich) Art. Nr. 990 03 00 23,00 € /Stück Auswahl (Standardleistung ohne Aufpreis) Ja, Rollstuhl für den Transport im Behindertenfahrzeug mit Befestigungspunkten kennzeichnen Auswahl-Nummer: Nein, Rollstuhl nicht mit Befestigungspunkten für den Transport im Behindertenfahrzeug kennzeichnen Aufpreis netto (zzgl. MwSt.) Grundmodell 3.174,00 € Farbe € Auswahl-Nr. 3 € Auswahl-Nr. 5 € Auswahl-Nr. 6 € Auswahl-Nr. 7 € Auswahl-Nr. 9 € Auswahl-Nr. 10 € Auswahl-Nr. 11 € Auswahl-Nr. 12 € Auswahl-Nr. 13 € Summe: € Weitere werkseitige Konfigurationswünsche (Aufpreis nach Aufwand und Kostenvoranschlag auf Anfrage): (Bitte fügen Sie möglichst detaillierte Konstruktionsanleitungen, Beschreibungen, Skizzen, u. ä. an. ) Es gelten die AGB der Volaris Deutschland GmbH, Stand 4/2015. Irrtümer vorbehalten. Alle Preise verstehen sich netto zzgl. der gesetzl. MwSt., Die Lieferung ab 300,00 € erfolgt frei Haus. (03/2016) Volaris Deutschland GmbH - Rheinstrasse 36 51789 Lindlar Deutschland Tel.: + 49 - 800 66 48 78 51 - Fax: +49 - 800 66 48 78 52 - [email protected] - mypanthera.de
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